Doença displásica do quadril

Displasia do desenvolvimento do quadril

Incidência:
Luxação: 2,31/1000
Displasia: varia ate 10%
Lado esquerdo > direito
Feminino 4-6 : 1
* É importante salientar que nem todo quadril instável apresenta displasia acetabular. Na maioria das vezes, a instabilidade é decorrente apenas de frouxidão ligamentar capsular. Segundo Barlow, cerca de 60% dos casos se estabilizam até a 3ª semana e 90% ató o terceiro mês. O restante 10% apresentam displasia.

Se não tratada pode evoluir para artrose precoce, dor e incapacidade funcional. Com entendimento da evolução natural da doença conseque-se atuar preventivamente. Primeiro passo e identificar a criança e o quadril que deve ser tratado daí a importância do grupo de risco.

Etiologia

Várias teorias:
– Teoria mecânica: maior incidência nas crianças com apresentação pélvica, maior peso, primigesta
– Teoria hormonal: aumento estrogenos levando a frouxidao ligamentar
– Teoria sazonal: maior numero de casos no inverno(criança enroladas com adução)
– Teoria genética: praticamente não existe na raça negra.
#Mais aceito hoje é a teoria genética, associadas a fatores mecânicos.

Grupo de risco

  • Fatores de risco: Sexo (mulher é mais comum), primigesta (parede do úutero mais tensa), oligodrâmnio (criança tem pouca chance de se movimentar), deformidades associadas (torcicolo congênito, pé torto congênito…), hiperflacidez ligamentar, posição fetal -> apresentação pélvica (quadril fica preso prejudicando o desenvolvimento do acetábulo), historia familiar, fatores genéticos.

Historia e sinais clínicos

“Click” e ‘Clank’- Ressalto da cabeça femoral resvalando no acetábulo. São sinais grosseiros que nem sempre podem estar presentes.

Instabilidade: mesmo o mais experiente ortopedista não será apto a identificar sinais discretos de instabilidade.

Sinais precoces

Sinal de Ortolani: Quadril está luxado e com a redução se houve o “click e clank”.

Manobra de Ortolani: flexão do quadril, flexão do joelho, abdução. A partir da abdução se houve um ressalto do quadril.
– Parte de um quadril luxado e faz a redução.

Manobra de Barlow: Empurra o quadril posterior e puxa para anterior. Quadril está reduzido e é luxado propositalmente. Sinal provocativo.
– Os exames repetitivos devem ser evitados, pois toda vez que é feita manobra se leva e cabeça femoral contra a borda acetabular, podendo provocar uma lesão.

Sinais tardios

Assimetria de pregas cutâneas (sinal de Peter Bade): Só tem importância se associada a outros sinais.
– 30% das crianças normais tem assimetria de pregas.
– 50% das crianças portadoras da luxação congênita de quadril não tem assimetria.

Limitação na abdução: Sinal mais fiel. Assimetria dos movimentos de abdução.

Sinal de Nelaton-Galeazzi : encurtamento do membro;

Sinais na criança mais velha: sinal de trendelenburg, hipotrofia membro inferior, trocanter maior saliente, hiperlordose lombar

Doenças associadas

Torcicolo muscular congênito e pé torto congenito

Exames complementares

Radiografia: Não se faz radiografia em crianças RN, já que estas possuem apenas estruturas cartilaginosas. A radiografia só tem valor nas crianças acima de 4 meses. Nas crianças mais velhas em que já se tem a presença do núcleo de ossificação pode-se ver:
– Tríade de PUTTI (quadril luxado): núcleo hipoplásico, lateralização da cabeça femoral e índice acetabular elevado.
– Radiografia simples AP (linhas auxiliares)

Parâmetros radiogáficos na DDQ
Parâmetros radiogáficos na DDQ: linhas e ângulos

Linha de HILGENREINER: linha que passa sobre a cartilagem trirradiada
Linha de PERKINS: linha que passa pela borda lateral do acetábulo

Linha de Hilgenreiner e linha de Perkin
Linha de Hilgenreiner e linha de Perkins formam os quadrantes de Ombredane.

Quadrantes de OMBREDANE: determinado pelas duas linhas acima. A cabeça do femor deve estar no quadrante ínfero medial.

Quadrantes de Ombredane
Quadrantes de Ombredane:
Linha de HILGENREINER: linha que passa sobre a cartilagem trirradiada; Linha de PERKINS: linha que passa pela borda lateral do acetábulo; Índice acetabular; Arco de Shenton

Índice acetabular: formado pela linha Hilgenreiner e outra linha passando pela borda superior do acetábulo formando um ângulo -> quanto maior o ângulo, mais displásico é o acetábulo. Valor normal em torno de 30°.

Arco de Shenton
Arco de Shenton

Arco de MENARD-SHENTON: arco formado pela pubis e colo femoral. Quando quadril está luxado, esta linha está quebrada.
* Cuidado com a radiografia mal posicionada, pode incorrer em erro. Somente 5 a 10% das radiografia analisadas são possíveis de ser utilizadas.

Ultra-sonografia: Exame mais utilizado e de maior valor. Crianças abaixo dos 4 meses pede-se ultra-sonografia. O exame clÍnico somente não é capaz de dar diagnóstico. Com a ultra-sonografia mede-se dois ângulos:
– “Alpha angle” OU ÂNGULO ALFA, ângulo entre a linha do iliaco e a linha do acetábulo, normal maior ou igual a 60°.
– – Quanto maior é o ângulo alpha, melhor é o acetábulo, quanto menor, pior é o acetábulo.
– “Beta angle” OU BETA ÂNGULO, ângulo entre a linha do ilíaco e o labrum, normal entre 55-65º.
– – O ângulo beta vai nos dar o tanto que a cabeça femoral está afastada lateralmente.
– – Quanto menor é o ângulo beta mais centrado esta o quadril, quanto maior este ângulo, tende a subluxação ou até luxação do quadril.
– – – Quadril displásico: ângulo alpha 50-43° e ângulo beta maior que 70°.
– Quadril luxado não é possível mensurar estes ângulos.

Classificação ultra-sonográfica de GRAF

Classificação de GRAF

TC: importante no controle da redução (após colocação do gesso)

RM: Exame que melhor nos mostra o quadril. Partes ósseas e não ósseas, vários planos, controle da rotação, isquemia da cabeça. No entanto é necessário uma anestesia geral.

Tratamento

Após a identificação da luxação congênita de quadril no acetábulo ou displasia do quadril, inicia-se o tratamento o mais cedo possível, para se aproveitar a elasticidade biológica. O objetivo é aumentar a contenção da cabeça femoral no seu acetábulo (abdução), evitando assim complicações (necrose da cabeça). O tratamento varia com a idade do paciente e com estágio da patologia.

– 60% resolvem na primeira semana e 88% resolvem nos 1º 2 meses, sem tratamento
– Todos devem ser tratados por não ter como prever evolução

* Fralda dupla: Não tem indicação. A fralda cede.

Aparelho de Pavlik

* Aparelho de Pavlik (crianças < 6 meses): Displasia mais acentuada ou mesmo luxação. Sistema de correias (correia anterior flexão e correia posterior abdução –, na verdade, tiras posteriores são limitadoras de abdução – ate 60°) que vai impedir o movimento indesejado, após o quadril reduzido (flexão 90°-110° e abdução 45°-60°).
– O aparelho impede a extenção e adução. Falha do método em torno de 26%. Cuidado com uso indevido (retirar por tempo prolongado) e qualidade do aparelho.
– Contraindicações: Desequilíbrio muscular, rigidez, hiperflacidez, idade > 6 meses, família que não participa.
– Complicações: Abdução muito acentuada pede levar necrose avascular da cabeça e flexão exagerada pode levar a luxação inferior e lesão do nervo femoral.
– O aparelho de Pavilik deve ser usado para manter redução num período de 6 semanas (prova de redução). Após esse período, mantendo instável, o tratamento deverá ser modificado→ redução aberta
– Nas crianças com inicio do tratamento no primeiro mês de vida, o resultado com uso do aparelho de Pavlik foi em torno de 85%. Se for tratado a partir dos 2 meses de vida o resultado cai para 60%.

* Órteses fixas: abdução exagerada, flexão insuficiente. É utilizada como complemento de tratamento com gesso. Após retirada do gesso, mantem a órtese durante 12h por dia.

* Redução incruenta + imobilização gessada:
– Indicação: O tratamento com colete não foi bem sucedido. O diagnóstico é estabelecido após alguns meses de vida.
– Redução incruenta: tração suficiente para levantar a nadega e abdução paulatinamente. O tempo de tração é o necessário para que estabeleça os critérios de Cage e Winter→ borda medial do fêmur peoximal entre 0 a +1.
– A partir deste momento faz-se a imobilização gessada. O gesso é colocado em posição de abdução e flexão do joelho, sendo confeccionado até o tornozelo. Manter gesso por 6 a 8 semanas.
– Importante: durante a manobra de redução, o quadril deve permanecer reduzido dentro do arco de adução e abdução que vai de 30° a 45° (Zona de segurança de RAMSEY). Se o quadril luxar a pequenas manobras de adução e abdução está indicado tenotomia dos adutores.

Arco de segurança de RAMSEY: é o arco formado entre uma posição de abdução que estabiliza o quadril e a posição oposta que não força abdução, para não provocar pressão excessiva sobre a cabeça do fêmur (possibilidade de lesar a placa de crescimento).

* Redução cruenta (aberta) ou indicações de cirurgia:
Indicação: falha dos métodos incruentos, diagnóstico tardio (crianças 8-12 meses de idade). A redução cruenta deve ser opção em crianças com diagnostico tardio ou que não evoluíram bem a redução fechada, permanecendo quadro de luxação.
– Via de acesso medial: Vantagem: Bom acesso a todos obstáculos, exceto a cápsula redundante
– – Desvantagem: Não permite capsuloplastia estabilizadora, risco de lesão da artéria circunflexa medial.

– Via de acesso anterior (Biquíni): Mais utilizada. Vantagem: remoção dos obstáculos à redução, capsuloplastia adequada, permite procedimentos acetabulares.

Na redução aberta devem ser abordados: gordura pulvinar tem que ser removido, o ligamento redondo tem que ser removido, o labrum tem que permanecer intacto (labrum lesado, o acetábulo não vai se desenvolver), abertura da cápsula e sutura após redução, iliopsoas tem que ser resseccionado e o ligamento transverso tem que ser resseccionado para permitir a entrada da cabeça.
– Nos pacientes acima de 18 meses, faz-se a osteotomia do ilíaco
– Nos casos de insuficiência do acetábulo (índice acetabular grande) deve-se fazer osteotomias da pelve para se evitar recidiva.

> 2 anos: redução aberta geralmente necessária
– Considerar encurtamento femoral para redução
– Muitos recomendam procedimento acetabular associado
– Salter: dá cobertura anterior
– Pemberton: dá cobertura anterior e lateral
– Atos cirúrgicos acima podem ser associada a osteotomia femoral

> 7 anos
– Iguais ao anterior, mas tetoplasita do acetábulo feita por Chiari ou outras como Steel, Sutherland e Albee-Shelf

Osteotomia de Salter: rotação do acetábulo. Fulcro é a sínfise púbica.
– A osteotomia de Salter altera a orientação acetabular. O acetábulo displásico apresenta um deficiência anterior. O objetivo da osteotomia de Salter é melhorar a estabilidade do quadril através da cobertura da cabeça do fêmur pelas porções anterior e superolateral do acetábulo

Osteotomias pélvicas
4 grupos:
– Redirecionamento de todo o acetábulo: Salter, Sutherland, Ganz
– – Salter: angulação da osteotomia na sínfise
– – Melhor na criança ou adolescente mas pode ser feita em adultos
– – Melhor se ângulo CE > 10
– – Sutherland: osteotomia dupla do inominado
– – – Permite mais rotação pelo corte no pubis
– – Ganz: osteotomia tripla: não pode ser feita com a trirradiada aberta
– – Acetabuloplastias com corte incompleto que angula em pontos diferentes na cartilagem triradiada (Dega; Pemberton)
– – – Podem reduzir o volume acetabular
– – – Só podem ser feitas com a cartilagem aberta
– – Enxerto ósseo sobre a cápsula da porção descoberta da cabeça gemoral
– – – Procedimentos tipo Shelf
– – Osteotomia de desvio medial de Chiari: articula na sínfise púbica

Descoberta da displasia na vida adulta
– Se assintomático: aguardar sintomas para tratar
– Se subluxado: indicar cirurgia, independente dos sintomas

Osteotomia peri-acetabular >
Osteotomia femoral proximal >

Quando indicar osteotomia femoral?
– Encurtamento (crianças mais velhas, geralmente acima de 3 anos, há uma grande retração de partes moles). Não é necessário promover correção do varismo e rotação → com o quadril bem centrado, estes se corrigem com o tempo.

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> Arquivos de Resumos em pdf

Última atualização porMarcioR4
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