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Deficiência de vitamina D

Hipovitaminose D

  • A causa mais comum é a falta de exposição solar, geralmente quando a dieta é deficiente em vitamina D, mas determinados distúrbios também podem causar a deficiência.
  • Sem uma quantidade suficiente de vitamina D, pode ocorrer fraqueza e dor nos músculos e nos ossos.
  • Os bebês desenvolvem raquitismo: O crânio é macio, os ossos crescem de forma anormal, e os bebês demoram em sentar-se e engatinhar.
  • Exames de sangue e, às vezes, radiografias, são realizados para confirmar o diagnóstico.
  • Os bebês devem receber suplementos de vitamina D desde o nascimento, pois o leite materno contém pouca quantidade de vitamina D.
  • Suplementos de vitamina D administrados por via oral ou injeção geralmente causam uma recuperação completa.

A vitamina D apresenta-se sob duas formas igualmente importantes para a nutrição:

  • Vitamina D2 (ergocalciferol): Essa forma é sintetizada a partir de plantas e precursores da levedura. Essa também é a forma utilizada em suplementos de alta dose.
  • Vitamina D3 (colecalciferol): Essa é a forma mais ativa de vitamina D. Ela é formada na pele quando é exposta à luz solar direta. As fontes alimentares mais comuns são os alimentos enriquecidos, como os cereais e os produtos lácteos. A vitamina D também está presente em óleo de fígado de peixe, peixes gordurosos, gema de ovo e fígado.

O leite materno contém apenas pequenas quantidades de vitamina D.

A vitamina D é armazenada principalmente no fígado. A vitamina D2 e a D3 não são ativas no organismo. Ambas as formas devem ser processadas (metabolizadas) pelo fígado e pelos rins em uma forma ativa chamada vitamina D ativa ou calcitriol. A forma ativa promove a absorção de cálcio e fósforo a partir do intestino. Cálcio e fósforo, que são minerais, são incorporados aos ossos para torná-los fortes e densos (um processo chamado de mineralização). Assim, o calcitriol é necessário para a formação, o crescimento e a reparação dos ossos.

A vitamina D pode ser usada para tratar psoríase, hipoparatireoidismo e osteodistrofia renal. A vitamina D não demonstrou ser capaz de prevenir leucemia nem câncer de mama, próstata, cólon ou outros tipos de câncer. A suplementação de vitamina D não tem eficácia no tratamento ou na prevenção de depressão ou doença cardiovascular, nem na prevenção de fraturas ou quedas. No entanto, existe alguma evidência sugerindo que tomar a ingestão diária recomendada da combinação de vitamina D mais cálcio reduz o risco de fraturas do quadril nas pessoas de maior risco.

As necessidades de vitamina D aumentam conforme as pessoas envelhecem.

A vitamina D, assim como as vitaminas A, E e K, é uma vitamina lipossolúvel, a qual se dissolve em gordura e é mais bem absorvida quando ingerida juntamente com alguma gordura.

Causas

A deficiência de vitamina D ocorre com frequência no mundo todo. Ela ocorre, com mais frequência, quando a pele não é exposta a uma quantidade suficiente de luz solar. Alimentos naturais (não enriquecidos) por si só raramente fornecem uma quantidade suficiente de vitamina D para prevenir a deficiência. Alimentos enriquecidos com vitamina D e suplementos de vitamina D podem ajudar a prevenir a deficiência quando a exposição solar for inadequada.

Causas de hipovitaminose D em crianças e adolescentes

-> Diminuição da transferência materno-fetal: gestantes com hipovitaminose D; prematuridade

-> Diminuição da síntese cutânea: exposição solar inadequada; pele escura; protetor solar; roupas que cubram quase todo o corpo; poluição atmosférica; latitude

-> Diminuição da digestão: aleitamento materno exclusivo; lactentes que ingerem menos de 1 litro/dia de fórmula láctea forticada com vitamina D; dieta pobre em vitamina D ou vegetariana

-> Diminuição da absorção intestinal (síndromes de má absorção): doença celíaca, doença inflamatória intestinal, fibrose cística, síndrome do intestino curto, cirurgia bariátrica

-> Diminuição da síntese: hepatopatia ou nefropatia crônica

-> Sequestro da vitamina D no tecido adiposo (obesidade)

-> Mecanismos variados (diminuição da absorção e/ou aumento da degradação): medicamentos anticonvulsivantes (ex: fenobarbital, fenitoína, carbamazepina), corticosteroides, antifúngicos azólicos (ex: cetoconazol), antirretrovirais, colestiramina, orlistat e rifampicina

Sintomas

Quando há deficiência de vitamina D, o organismo absorve menos cálcio e fosfato. Se não houver uma quantidade suficiente de cálcio e fosfato disponível para manter os ossos saudáveis, a deficiência de vitamina D pode causar um distúrbio ósseo denominado raquitismo em crianças e osteomalacia em adultos. Na osteomalacia, o organismo não incorpora a uma quantidade suficiente de cálcio e outros minerais nos ossos, o que causa o enfraquecimento dos ossos.

Em uma gestante, a deficiência de vitamina D provoca a deficiência no feto, e o recém-nascido apresenta um elevado risco de desenvolver raquitismo. Ocasionalmente, a deficiência é grave o suficiente para causar osteomalacia na mulher. A deficiência de vitamina D causa o agravamento da osteoporose.

A deficiência de vitamina D causa baixos níveis de cálcio no sangue. Para tentar aumentar o baixo nível de cálcio, o organismo pode produzir uma quantidade maior de hormônio da paratireoide. No entanto, à medida que o nível do hormônio da paratireoide torna-se mais elevado (um quadro clínico chamado de hiperparatireoidismo), o hormônio drena cálcio dos ossos para aumentar o nível de cálcio no sangue. O hormônio da paratireoide também faz com que uma quantidade maior de fosfato seja eliminada na urina. Tanto o cálcio como o fosfato são necessários para manter os ossos saudáveis. Assim, ocorre um enfraquecimento dos ossos.

Manifestações nas crianças

A hipovitaminose D pode ser assintomática ou se manifestar como atraso do crescimento e/ou desenvolvimento, irritabilidade e dores ósseas. Quando grave e prolongada, pode causar hipocalcemia, hipofosfatemia, hiperfosfatasemia, acentuação da eleveção do PTH, raquitismo em crianças e osteomalácia em adolescentes e adultos.

Caso haja evolução para raquitismo, ocorrerão alterações como: atraso do crescimento e desenvolvimento motor, alterações dentárias, fronte olímpica, atraso no fechamento das fontanelas, crânio tabes, deformidade de membros inferiores (geno varo, geno valgo), entre outros. Neste caso, recomenda-se a suplementação de cálcio.

Diagnóstico de hipovitaminose D

A deficiência de vitamina D pode ser assintomática em qualquer faixa etária. Na infância e na adolescência, por exemplo, manifesta-se como atraso no crescimento ou desenvolvimento. Na idade adulta, é comum que o paciente relate irritabilidade e dores ósseas. Em casos mais graves, os exames podem indicar raquitismo infantil e hipocalcemia, hipofosfatemia, elevação do PTH e ostemalácia em adultos.

Os grupos de maior possibilidade de desenvolver a doença são: idosos, pacientes com osteoporose, obesos, grávidas e lactentes, indivíduos em uso de medicações que interfiram no metabolismo da vitamina D (glicocorticoides, anticonvulsivantes, antifúngicos), portadores de linfomas, institucionalizados e acamados.

Segundo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), o calcidiol (25(OH)D) é o metabólito mais abundante e o melhor indicador para a avaliação do status de vitamina D. O valor assumido como faixa de corte para diagnosticar a hipovitaminose D é de 30ng/mL ou 75 nmol/L.

Conforme suas concentrações, classificam-se os indivíduos como:

– Deficientes: concentrações séricas abaixo de 20ng/mL ou 50nmol/L
– Insuficientes: concentrações séricas entre 20 e 29 ng/mL ou 50 e 74nmol/L
– Suficientes: concentrações sérias entre 30 e 100 ng/mL ou 75 e 250 nmol/L

Quando indicar a suplementação

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A suplementação generalizada de vitamina D não é recomendável. Seus benefícios são mais evidentes nos grupos de risco para deficiência e naqueles com contraindicação clínica à exposição solar – como pacientes com câncer de pele, lúpus e transplantados. A alternativa medicamentosa só deve ser utilizada quando forem inviáveis as opções de obtenção de vitamina D através do sol e dos alimentos. A maneira mais efetiva para a suplementação, de acordo com a SBEM, é o uso da vitamina D3 (colecalciferol).

A variação mantém as concentrações mais estáveis. As doses para tratamento mudam de acordo com o grau de deficiência e com a meta a ser atingida. Concentrações superiores a 12ng/mL são suficientes para evitar o raquitismo e a osteomalácia, assim como para normalizar a absorção intestinal do cálcio. Já se o objetivo for evitar fraturas, é recomendável manter as concentrações acima de 24ng/mL. O desenvolvimento do hiperparatiroidismo secundário, por sua vez, só é desacelerado a partir de 30ng/mL.

Deve-se considerar que, para cada 100 UI suplementadas, há um aumento de no máximo 1,0ng/mL nas concentrações de calcidiol. Quando o paciente apresentar valores abaixo de 20ng/mL, serão necessárias doses diárias maiores do que 1.000 UI.

Nas crianças

Global Consensus on Nutritional Rickets recomenda os seguintes critérios para o uso de altas doses:

– Crianças < 3 meses: não usar.
– Crianças entre 3 e 12 meses: 50.000 UI, VO, dose única; seguida por manutenção de 400 UI/dia.
– Crianças entre 12 meses e 12 anos: 150.000 UI, VO, dose única; seguida de manutenção de 600 UI/dia.
– Crianças maiores de 12 anos: 300.000 UI, VO, dose única, seguida por manutenção de 600 UI/dia.

Hipervitaminose D

Considerada um pré-hormônio, a vitamina D apresenta papel crucial na regulação do cálcio no organismo e, consequentemente, na saúde óssea. Mas, se a falta dela pode trazer problemas, as superdosagens também podem apresentar sérios riscos à saúde. A hipercalcemia, ou seja, o excesso de cálcio pode gerar perda da função renal e calculose renal. A hipervitaminose D também leva à perda óssea, pois pode induzir ao aumento da atividade osteoclástica.

Entre os indíviduos dos grupos de risco estão: idosos, gestantes, lactantes, pacientes com raquitismo/osteomalácia, osteoporose, pacientes com história de quedas e fraturas, causas secundárias de osteoporose (doenças e medicações), hiperparatiroidismo, doenças inflamatórias, doenças autoimunes, doença renal crônica e síndromes de má absorção (clínicas ou pós-cirúrgicas, como a bariátrica);

Quais os riscos para os pacientes? Os pacientes que utilizam megadoses de vitamina D podem desenvolver um quadro de intoxicação com hipercalcemia que, entre os sintomas, estão: a perda de apetite, náusea, vômito, sede excessiva, fraqueza, urina aumentada, irritabilidade / nervosismo, hipertensão. O excesso de cálcio circulante pode ocasionar também lesões renais.

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