Osteomielite vertebral

A osteomielite é uma infecção localizada no osso. As suas formas mais comuns são a osteomielite associada ao pé diabético, a osteomielite hematogênica e a osteomielite vertebral. A osteomielite hematogênica ocorre principalmente em crianças em ossos longos, podendo também ocorrer osteomielite de implantação sobretudo após cirurgias e procedimentos em ossos.

– Ao contrário da discite, mais comum no adulto
– Crianças são mais velhas
– Mais comum: S. aureus
– Comprometimento maior do corpo, mas disco também é comprometido

A osteomielite vertebral (também denominada de espondilodiscite ou infecção do espaço discal) pode ser aguda (isto é, evolução ao longo de um período de alguns dias ou semanas) ou subaguda ou crônica (ou seja, com duração de semanas ou meses antes da terapia antimicrobiana ser iniciada); em geral, é causada por disseminação hematogênica de infecção à distância. Sua primeira descrição foi realizada por Hipócrates e Galeno e, antes da descoberta dos antibióticos, era fatal em 25% dos casos; hoje, com os antimicrobianos e outras evoluções no tratamento, a mortalidade é rara.

Quadro clínico

– Dor constante que não melhora ao repouso
– Febre não é constante e está ausente em 50%

A dorsalgia, a cervicalgia ou lombalgia é o sintoma inicial mais comum de osteomielite vertebral, sendo relatado em cerca de 80 a 85% do casos, e a localização específica é dependente do local da coluna vertebral acometido.

A febre está presente em cerca de 50% dos casos, e pode ser mascarada pelo uso de analgésicos que apresentam também efeitos anti-térmicos. Alterações neurológicas como perda sensorial, fraqueza ou radiculopatia ocorrem em um terço dos casos. Hipersensibilidade da coluna na percussão é o achado mais específico para o diagnóstico, mas foi relatada em menos de um quinto dos pacientes.

Como a osteomielite vertebral é, na maioria dos casos, uma complicação secundária de uma infecção distante com disseminação hematogênica, os sinais e sintomas de osteomielite podem inicialmente ser mascarados pelas manifestações da infecção primária. A fonte de infecção é detectada em cerca de metade dos casos de endocardite e é diagnosticada em até um terço dos casos de osteomielite vertebral.

Menos comumente, os pacientes com endocardite podem secundariamente ter osteomielite vertebral; essa constatação é consistente com a disseminação hematogênica da infecção para o osso em bacteremias contínuas. O exame físico deve incluir avaliação para bexigoma, pois a inervação para bexiga pode ser afetada, e pesquisa de abcesso de psosas, que costuma cursar com dor em flanco e limitação para deambulação. A presença de massa ou deformidade em coluna vertebral é raramente descrita.

Exames de imagem e laboratorias

RX: sem alterações nos primeiros 10 dias
Osteoporose regional, pinçamento discal, abscesso paravertebral
– Erosão do osso subcondral: 1 a 2 semanas após início dos sintomas

TC: útil para demonstrar abscesso
– RNM: exame de preferência
– Cintilografia

Laboratorial
– VHS: geralmente > 40 mm
– Hemocultura pode isolar o agente

Biópsia: método para confirmar diagnóstico

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da dorsalgia em um paciente febril é amplo e inclui uma síndrome viral, pielonefrite e pancreatite, entre outras causas. Na ausência de febre, a dorsalgia ou lombalgia pode ser atribuída a várias outras causas (por exemplo, fratura osteoporótica, espondiloartrite degenerativa, doença do disco ou estenose espinal).

Metástases para coluna vertebral com compressão medular devem ser um dos diagnósticos diferenciais e, se presentes, principalmente associadas com déficit neurológico, necessitam de intervenção de emergência. A natureza não específica de muitos sinais e sintomas de osteomielite vertebral e a frequente ausência de febre causam um considerável atraso no diagnóstico, por vezes maior que 2 meses (diagnóstico realizado em média 48 dias após o início dos sintomas).

Tratamento

Inicialmente: sempre conservador
– Repouso no leito e antibioticoterapia específica
– Cura: desaparecimento dos sintomas e normalização dos exames laboratoriais

Cirúrgico: casos que não respondem ao tratamento conservador
– Comprometimento neurológico
– Desbridamento da lesão, descompressão e artrodese se necessário
– Abscesso peridural: complicação grave que pode ser fatal
– Tratamento cirúrgico, principalmente se comprometimento neurológico

Na maioria dos casos, é possível realizar a antibioticoterapia dirigida ao patógeno específico, desde que o paciente não tenha recebido terapia antimicrobiana antes de as amostras serem obtidas para cultura. Os dados de estudos randomizados, especificamente controlados com foco na terapia antimicrobiana empírica para a osteomielite vertebral, são escassos, e as informações sobre as taxas de cura vêm de estudos observacionais envolvendo, em grande parte (mas não necessariamente limitados a isso), pacientes com osteomielite vertebrais.

Uma importante vantagem das quinolonas é sua excelente biodisponibilidade oral, permitindo a possibilidade da transição de terapia intravenosa para terapia por via oral (por exemplo, a combinação de uma fluoroquinolona e rifampicina para o tratamento de osteomielite estafilocócica). Em um estudo randomizado envolvendo pacientes na Europa com infecção estafilocócica profunda ou bacteremia, incluindo 35 pacientes com infecção de osso aguda, a combinação de uma fluoroquinolona oral e rifampicina resultou em taxas de cura semelhantes às da terapia intravenosa.

A clindamicina tem boa biodisponibilidade, mas é apenas bacteriostática contra estafilococos. Por esse motivo, seria uma opção para o tratamento a longo prazo da osteomielite crônica por S. aureus. Os agentes ß-lactâmicos não devem ser administrados por via oral para o tratamento da osteomielite por causa de sua baixa biodisponibilidade.

A recomendação para pacientes com culturas negativas é tratamento com vancomicina (15?20mg/kg a cada 8 ou 12 horas) associado ao uso de cefalosporina como ceftriaxone (2g, EV), de cefotaxima (2g, a cada 6 horas) ou ceftazidima (2g, a cada 8 ou 12 horas) ou de ciprofloxacina (400mg, EV, a cada 12 horas); se anaeróbios forem uma causa, deve-se considerar o uso de ticarcilina-tazobactan ou acrescentar metronidazol ao regime terapêutico; se o paciente não apresentar melhora em 3 a 4 semanas, é necessário repetir a biópsia percutânea.

Opções para tratamento dirigido ao patógeno incluem:

  • S. aureus: Se houver sensibilidade, oxacilina (4g, EV, a cada 4 horas); caso contrário, vancomicina ou teicoplanina.
  • Estreptococos: ceftriaxone ou penicilina G.
  • Bacilos Gram-negativos: ceftriaxone, cefepime ou ciprofloxacina.

Muitas vezes, a cirurgia não é necessária no caso de osteomielite vertebral espontânea, mas o desbridamento cirúrgico é sempre necessário, no caso de infecção com um implante de coluna vertebral associado. Em casos de infecção de início tardio (desenvolvimento de sintomas de mais de 30 dias após cirurgia), a retenção do implante está associada com um risco aumentado de falência terapêutica.

A cirurgia é necessária sobretudo para fins de diagnóstico (biópsia aberta). Além disso, procedimentos cirúrgicos podem ser necessários para drenar um abcesso epidural ou paravertebral; a drenagem, com a utilização de um cateter, guiada por TC, é suficiente em muitos casos. Muitas vezes, a cirurgia não é necessária no caso de osteomielite vertebral espontânea, mas o debridamento cirúrgico é sempre necessário no caso de infecção com um implante de coluna vertebral associado.

Em casos de infecção de início tardio (desenvolvimento de sintomas de mais de 30 dias após cirurgia de implante), a retenção do implante está associada com um risco aumentado de falência terapêutica. Outras situações que necessitam de tratamento cirúrgico incluem progressão da doença apesar de terapia antimicrobiana adequada e risco de compressão medular por instabilidade de coluna.

Última modificação porAvatarMarcioR4
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