Pé diabético

Definição

Um distúrbio primário no metabolismo da glicose que leva a uma alteração no suporte da carga e a deformidades no tornozelo e pé.

Epidemiologia

Prevalência da DM: 3 a 5% da população / acima dos 50 anos 10 a 15%. Tipo II 90%, tipo I 9% e 1% associado a outras síndromes.
– 50 a 75% das amputações não traumáticas dos membros inferiores, associadas a altas taxas de mortalidade durante a internação (20%) e nos 3 primeiros anos (50%).
– 60-70% tem neuropatia após 10 anos
– 15-20% tem problemas vasculares
Fatores de risco relacionados com a macroangiopatia: obesidade, fumo, sedentarismo, hábitos de vida e controle glicêmico.

Etiologia / Fisiopatologia

A maioria dos diabéticos apresenta algum grau de neuropatia periférica após 10 anos de doença (60 a 70%), problemas vasculares (15 a 20%).
– Vasculopatia e Microangiopatia leva a um espessamento da íntima dos capilares e arteríolas promovendo alteração da difusão. Presente em 50% dos pacientes pré-diabéticos. Macroangiopatia manifesta-se como doença oclusão (aterosclerose), presente em 50% dos diabéticos com mais de 10 anos de doença.

Neuropatia pode se apresentar sob três formas clínicas (primeira a aparecer é a sensitiva):
– Autonômica: pele seca, quebradiça, irritável e com proteção diminuída.
– Sensitiva: tem como característica clínica acometer as extremidades, levando a alterações da propriocepção e podendo ser responsável pela artropatia de Charcot, que pode ser iniciada espontaneamente, após trauma ou cirurgia. Progride em forma de bota (distal para proximal)
– Motora: graus variados de fraqueza ou paralisia da musculatura INTRÍNSECA do pé, gerando deformidades principalmente na região do antepé.

Mecanismo de formação de Úlcera: deformidade do antepé, sobrecarregando os metatarsais, principalmente o 2° e 3°, durante a fase de apoio terminal. Somado a esse mecanismo, a perda da sensibilidade propicia uma lesão inicial com isquemia abaixo do revestimento epitelial, que não cicatriza devido a ausência ou diminuição propriocepção. Posteriormente ocorre ulceração e exposição da cavidade com contaminação secundária polimicrobiana.

Quadro Clínico

História de diabete, quantos anos, se insulino dependente, etc…
Geralmente paciente percebe mancha na meia

Exame Físico

– Marcha
– Vascular: pulsos (pedioso, tibiaç posterior), aspecto trófico da pele, coloração, temperatura, tempo de enchimento venoso (anormal se maior que 20 segundos), tempo de enchimento capilar (5 seg), índice isquêmico (< 0,45 enxerto antes da cirurgia)
– Neurológico: reflexos, testes motores musculares, monofilamento de Semmes-Weinstein (ausência de sensibilidade protetiva quando não sente monofilamento 5,07 ou 10 gramas), percepção vibratória

Imagem

Radiografia: difícil diagnóstico, pois a lesão só aparece após 7 a 10 dias e com características inespecíficas de destruição e reparação óssea, também presente no Charcot. Sensibilidade 75%.
Cintilografia: sensível, mas inespecífica.
Tomografia: pouco contraste com as partes moles.
Ressonância magnética: melhor auxilia na confirmação diagnóstica por possibilitar a visibilização da medula óssea.

Diagnóstico Diferencial

Úlceras, celulite, abscesso, fasciíte necrotisante, osteomielite aguda,fase aguda do Charcot.

Classificação

Wagner (dividida em 6 tipo, leva em consideração a anatomia e a presença de infecção)

Grau 0: pele intacta com deformidades dos pés (pé em risco), Deve-se realizar a profilaxia das úlceras.
Grau 1: úlcera superficial localizada na pele e TCSC. Repouso, uso de calcados apropriados, bota gessada leve ou gesso de contato total.
Grau 2: úlcera atingindo planos profundos, como fáscia, tendão, osso, ligamento ou articulação. Gesso de contato total ou eventual correção cirúrgica da deformidade fixa.
Grau 3: infecção ativa com celulite, abscesso e ou osteomielite. Internação hospitalar para compensação do diabete, compensação clínica e nutricional, ATB parenteral de largo espectro e tratamento cirúrgico dos pés.
Grau 4: gangrena do antepé. Se for gangrena seca, sem infecção, e limitada a um dedo do pé aguarda-se a mumificação e auto-amputação. Se for gangrena úmida com infecção, opta-se por amputação aberta (dedos, raios, transmetatarsal, Lisfranc, Chopart, Syme-melhor, abaixo ou acima do joelho).
Grau 5: gangrena de todo o pé. Amputação abaixo ou acima do joelho.

BRODSKY (anatomia e infecção)

Tipo 1: úlcera com comprometimento superficial.
Tipo 2: atinge o plano subcutâneo, sem exposição tendinosa / óssea.
Tipo 3: atinge o plano profundo, com comprometimento ósseo e tendinosa, sem infecção.
Tipo 4: infecção atinge o plano ósseo caracterizando uma osteomielite.

Tratamento

GI: curativos PTB com troca a cada 7 a 10 dias.
GII: curativos PTB com troca a cada 7 a 10 dias. Se recidivar pode ser necessário cirurgia.
GIII: pode ser que o único indicador clínico de infecção, seja o aumento da necessidade de insulina. Internação, antibiótico de largo espectro e desbridamento.
GIV: índice isquêmico maior que 0,45 ou pulso palpável da tibial posterior permitem amputação tipo Syme.
GV: amputação (em 1 ou 2 estágios)

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Última atualização porMarcioR4

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