Luxação de Cotovelo

ANATOMIA 

  • Ligamento colateral medial (LCM) : componente mais importante é a banda anterior (tensa em Flexão e Extensão) / Estabilidade em Valgo na Extensão: 1/3 LCM, 1/3 suporte ósseo, 1/3 cápsula / Valgo na Flexão: 55% LCM (mais importante).
  • Ligamento colateral lateral (LCL): componente mais importante é a banda ulnar (tensa em Flexão e Extensão) / Estabilidade em Varo na Extensão: 55% suporte ósseo (mais importante), 31% cápsula, 14% LCL / Varo na Flexão: 75% suporte ósseo (mais importante), 16% cápsula, 9% LCL.
  • Cabeça do rádio é responsável por 30% da estabilidade em valgo.

EPIDEMIOLOGIA 

  • segunda articulação mais luxada em adultos e a primeira em crianças
    – 20% estão associados a fratura
    – luxação posterior é a mais comum

MECANISMO DE TRAUMA 

– Carga axial + supinação + estresse em valgo + semi – flexão.
Estágios da luxação de O´Driscoll:
I: Rotura do ligamento ulno-umeral lateral e possível da cápsula póstero-lateral + ligamento colateral radial = subluxação póstero-lateral.
II: ruptura cápsula anterior + ruptura cápsula posterior
III: luxação completa
– III A: LCM anterior integro
— Luxação por mecanismo rotatório póstero-lateral
— Estável ao estresse em valgo após redução
– III B: LCM anterior lesado
— Presença de instabilidade varo / valgo após redução
— Necessita de flexão para manter redução 
– III C: Instabilidade grave
– Ruptura de todas as partes moles 
– Instabilidade, mesmo imobilizado – Geralmente necessita de > 90º de flexão 

AVALIAÇÃO INICIAL 

O diagnóstico é fácil, com dor, deformidade evidente e incapacidade funcional.

Deve ser confirmada por RX em AP e Perfil.

Deve-se dar atenção às condições neurovasculares. Pode haver lesão da artéria braquial que, se não melhorar após a redução, pode necessitar de enxerto de safena. A inexistência de pulso não impede a tentativa de redução fechada. Caso não melhore o pulso após a redução, o paciente deve ser operado.

Também é importante avaliar a presença de síndrome compartimental.

No exame neurológico, o nervo radial é o menos lesionado. Caso o paciente apresente déficit antes e após a redução, devemos esperar por meses para ver se há recuperação espontânea. Se, após esse período não houver melhora, indica-se exploração. Se a função do nervo melhorar após a redução, não há nada a fazer. Caso o déficit vier apenas após a redução, a indicação é de exploração imediata do nervo.

CLASSIFICAÇÃO 

Posição do antebraço: posterior (mais comum), anterior, divergente (existe a ântero-posterior mais comum e a médio-lateral )
Complexidade: Simples, sem associação com fratura, e complexa, quanto tem associação com fratura
Tempo: aguda (< 3 semanas) ou crônica ( > 3 semanas)
– Associada com fratura da Cabeça do Rádio (Mason):
I – sem desvio (< 2 mm ou 20º), II- fratura marginal ou colo com desvio, III – cominutiva e IV – luxação (modificada por Johnston)

TRATAMENTO 

Redução articular: Parvin (paciente em decúbito ventral, com o membro pendente, tração e contratração + direcionamento do olecrano) / Quigley e Meyn (mesmo procedimento, porém só o antebraço fica pendente).
Observação: redução com antebraço pronado pode ter encarceramento do nervo mediano. 

Solicitar radiografia (Rx) pós-redução: Após a redução deve-se avaliar se a redução está congruente.

As principais causas de incongruência são: presença de fragmento ósseo intra-articular, sendo mais freqüente o epicôndilo medial (mais comum em crianças, sendo indicada redução aberta e fixação interna – RAFI). Em casos mais raros também pode haver interposição de partes moles.

As indicações de cirurgia são: luxação (lx) irredutível, redução incongruente, fraturas (fx) associadas e instabilidade grosseira (instável mesmo em pronação)

Vias de acesso:

Boyd entre ulna e ancôneo, ou Kocher entre o ancôneo e o extensor ulnar do carpo (EUC).

Avaliação da estabilidade pós-redução

Após conseguida a redução, o cotovelo é submetido a mobilização passiva para determinar o arco de movimento em que o cotovelo permanece estável.

Testes para instabilidade medial do cotovelo
Testes para instabilidade medial do cotovelo

A manobra deve ser feita com o antebraço em supinação e pronação. Se a lesão for limitada a região lateral, o cotovelo será mais estável em pronação, pelo tensionamento do complexo medial.

Caso ocorra lesão do complexo medial, o cotovelo será mais estável em supinação, pois qualquer porção intacta da musculatura flexo-pronadora estará tensa dessa maneira.

Deve ser testada a estabilidade em varo e valgo. Se existir estabilidade, uma tala gessada áxilo-palmar em 90° é colocada e mantida por 3 semanas, não sendo necessário o tratamento cirúrgico.

Instabilidade ligamentar

Existindo instabilidade, indica-se o reparo ligamentar cirúrgico.

O reparo ligamentar deve iniciar pela região lateral. Na maioria das vezes, ocorre avulsão ligamentar e da musculatura extensora. Após a reparação, o cotovelo é mantido em 40° de flexão e em pronação, posição que esse ligamento está frouxo.

Reconstrução lateral
Reconstrução lateral

O reparo do ligamento colateral medial é controverso, pois alguns autores acreditam que a reconstrução da coluna lateral, juntamente com a integridade da cabeça do rádio, fornece estabilidade suficiente para cicatrização do complexo medial.

Reconstrução medial
Reconstrução medial

Instabilidade póstero-lateral rotatória:

Lesão da porção ulnar do LCL. LCM precisa estar íntegro. Exame Físico: pivot shift, Tratamento: cirurgia de reconstrução com palmar longo ou semitendíneo.

Lesões associadas 

  1. Fx da cabeça do rádio: a possibilidade de instabilidade crônica aumenta, pois a perda da congruência entre a cabeça do rádio e capítulo, não permite que os ligamentos cicatrizem. Torna-se necessário restabelecer essa congruência seja por RAFI ou prótese. Nos traumas de alta energia, até mesmo a membrana interóssea poderá estar lesada, caracterizando a lesão de Essex-Lopresti, com comprometimento da radioulnar distal. O princípio teórico da prótese da cabeça do rádio é manter a estabilidade do cotovelo, principalmente ao estresse em valgo e evitar a migração proximal do rádio.
  2. Fx associada do coronóide e olecrano: Morrey demonstrou que a articulação úmero-ulnar permanece estável com perda de até 50% da substância do coronóide porém, quando associada com a lx do cotovelo e fx da cabeça do rádio, a instabilidade pode ocorrer mesmo em fragmentos menores. Qualquer fx do olecrano associada a lx do cotovelo determina aumento da instabilidade, devido à perda da atuação dinâmica do tríceps e comprometimento da incisura troclear, portanto necessitando de reparo cirúrgico.

Tríade terrível do cotovelo:

Fx da cabeça do rádio + Lx do cotovelo + Fx do coronóide 

Luxação posterior do cotovelo

– Posterior: maioria das luxações agudas 
– Póstero-medial ou póstero-lateral
– Incidência 10-20 anos: esporte – homens (70%)
– Mais comum a esquerda

Fisiopatologia da luxação aguda:
– Círculo de Horii – lesão de lateral para medial
– Ruptura pode ser por partes moles ou osso

Mecanismo de trauma: geralmente alta energia
– Mais comum: hiperextensão e valgo – cotovelo em valgo é fator facilitador da luxação

Lesões associadas:

  • Ruptura do músculo braquial
  • lesão do nervo mediano
  • lesão da artéria braquial
  • Lesão do ligamento orbicular do rádio, ligamento colateral medial e cápsula anterior
  • 60% tem fraturas associadas: 41% do epicôndilo medial, seguido por rádio proximal e coronóide

Quadro clínico:
– Perda do triângulo do cotovelo
– cabeça do rádio palpável no subcutâneo 

Avaliação radiológica:
– RX AP: sobreposição de imagens do úmero distal com a ulna e olecrano 
– RX Perfil: processo coronóide posterior aos côndilos 

Tratamento: 

Redução:
– Supinação para desbloquear a cabeça do rádio 
– Tração no eixo do úmero e do antebraço 
– Flexão do cotovelo quando coronóide anteriorizar-se

Avaliar estabilidade após redução:
– Estável após redução: imobilização com mobilização precoce 
– Instável: teste em pronação 
– Se estável: órtese com antebraço pronado 
– Se instável: testar estabilidade > 30º-45º de flexão
– Se estável: órtese articulada em pronação com bloqueio de extensão > 30º 
– Se instável: tratamento cirúrgico 
– Estresse em valgo: fazer em pronação para evitar confusão com instabilidade rotatória póstero-lateral

Classificação de Morrey para instabilidade e tratamento:
– Luxação completa, incompleta e subluxação 
– Subclassificada em aguda, crônica e recorrente

Aguda completa:
– Estável ou instável após redução 
– Se instável: órtese para evitar extensão 
– 45º na 1ª semana; 30º na 2ª semana, total na 3ª semana
– se flexo > 30º após 6 semanas: órtese de extensão

Incompleta:
– Lado medial: antebraço em supinação 
– Lado lateral: antebraço em pronação   

Tratamento cirúrgico

Indicações de redução cruenta:
– luxações irredutíveis por interposição de partes moles ou fragmentos ósseos 
– desinserção do tríceps 
– fratura do olécrano associada 
– luxação posterior não reduzida por > 7 dias e irredutível de forma incruenta

Indicações de reparo do colateral ulnar (Jobe):
– Ruptura completa aguda em atletas de arremesso 
– Dor crônica ou instabilidade sem melhora após 3 meses de tratamento conservador 
– Recorrência 

Complicações:

– Lesão neurológica:
— nervo ulnar: mais comum associado a fratura do epicôndilo medial
— nervo mediano: mais grave – nervo radial: rara
– lesão arterial: mais associada a fratura exposta 
– Miosite ossificante 
– Luxação recidivante (rara)
– Sinostose radioulnar 
– Cúbito recurvato
– Redução da amplitude de movimento
– Fratura osteocondral 

Luxação posterior crônica do cotovelo (> 3 semanas)

O tratamento, pela contratura incipiente, irá exigir redução cirúrgica e liberação da contratura.

A redução exigirá liberação capsular e ligamentar, podendo levar à instabilidade. Nas lx tratadas tardiamente, recomenda-se o uso de fixador externo articulado, para manter a redução e possibilitar mobilidade precoce. O reparo e a reconstrução dos ligamentos não são geralmente executados no momento da redução cirúrgica. O aparelho articulado é mantido por 8 semanas.

Luxação anterior do cotovelo

Rara: aumento de incidência de lesão da artéria braquial e de fraturas associadas. O mecanismo se dá por uma força atuando no antebraço posterior, com o cotovelo fletido. O tendão do bíceps causa uma deformidade na fossa cubital, esticando a pele e, além disso, o membro parece estar encurtado. Pode estar associada a fx do olecrano e lesão da artéria braquial. A manobra de redução é inversa a da lx posterior (tração, em seguida aplica-se simultaneamente uma pressão posterior e para baixo no antebraço, e delicada pressão anterior sobre a face posterior do úmero distal). O tríceps pode ser arrancado nesse tipo de lx, devendo-se testar a extensão ativa do cotovelo. O braço deve ser imobilizado em 90°.

Luxação medial e lateral do cotovelo

Caracteriza-se pela aparência alargada do cotovelo e comprimento normal do membro. No caso de uma lx lateral pura, a incisura do sigmóide poderá articular-se com o sulco capítulo-troclear, permitindo certo grau de flexo-extensão. As lx mediais e laterais são reduzidas aplicando-se tração e contratração em ligeira extensão e, em seguida, pressão direta medial ou lateral. A lx medial constitui geralmente uma subluxação, mais do que uma lx completa, e, habitualmente, não prejudica os tecidos moles tanto quanto uma luxação lateral, que é mais grave. Os tecidos moles como o ancôneo, poderão interpor-se na articulação, impedindo a redução.

Luxação divergente do cotovelo

É um tipo raro de lx, levando o rádio e a ulna à deslocarem-se em direções divergentes. Pode ser ântero-posterior ou médio-lateral. A ântero-posterior é mais comum, envolvendo lx posterior da ulna e anterior do rádio. Esse tipo de lx pode ser causada por uma pronação forçada do antebraço, depois que o ligamento colateral medial se rompe. A membrana interóssea também acaba sendo rompida. A redução é conseguida reduzindo-se primeiro a ulna, de maneira semelhante à lx posterior, pressionado-se simultaneamente a cabeça radial para lateral. A imobilização pós-redução recomendada é com cotovelo em flexão e em supinação.

Associação comum de fratura de colo de rádio, ulna proximal e processo coronóide.

A lx divergente médio-lateral é raríssima. O cotovelo fica notadamente alargado. Recomenda-se reduzir as lx transversais do cotovelo, aplicando-se tração com o cotovelo em extensão e, simultaneamente, pressionando-se conjuntamente o rádio e a ulna proximais.

Luxação isolada da ulna

– Anterior ou posterior 
– Posterior é mais comum
– Ruptura do ligamento colateral medial 
– Luxação isolada da ulna: não foi descrita em crianças 
– Redução por tração em extensão com o cotovelo supinado + força em valgo no antebraço

Luxação isolada da cabeça do rádio

– Mais comum anterior, seguida da lateral
– Raríssima 
– Geralmente é uma variante da lesão de Monteggia: deve-se afastar fratura de Monteggia e luxação congênita da cabeça do rádio
– Procurar por fratura oculta de olécrano ou ulna proximal 
– Diferencial com luxação congênita: a luxação congênita não requer tratamento, comumente bilateral, posterior e associado a doenças do colágeno
– Geralmente não há instabilidade grosseira 

Fratura-luxação do cotovelo

Tríade terrível: luxação do cotovelo, fratura da cabeça radial e do coronóide

Fratura do processo coronóide 
Classificação de Morrey – Regan:
– Tipo I: Fratura pequena, similar a uma avulsão óssea
– Tipo II: até 50%
– Tipo III: > 50% 
– Quando fraturado, cabeça radial ganha maior importância como estabilizador 

Fratura da cabeça do rádio 
– Frequentemente associada com luxação do cotovelo, lesão ligamentar e fraturas 
– Articulação rádio capítulo: 60% da carga pelo cotovelo 
– Importante estabilizador em valgo, principalmente com lesão do LCM 
Classificação de Mason:
– Tipo I: fratura sem desvio 
– Tipo II: fratura com desvio
– Tipo III: fratura cominutiva
– Tipo IV (modificação por Johnson): adição da luxação do cotovelo
– RX: fazer PA do punho se dor

Tratamento:
– Ressecção da cabeça radial: contra-indicada caso tenha lesão do colateral medial ou da membrana interóssea
– Excisão do fragmento: fragmento que não articula na fossa sigmóide e < 1/3 da cabeça radial 

Complicações: necrose avascular associada a pseudoartrose 

Instabilidade crônica recorrente

Não se sabe qual é a principal causa que leva à instabilidade crônica e lx recorrente. O maior problema é o afrouxamento das estruturas laterais. A avulsão do músculo braquial e cápsula anterior são fatores contribuintes. Após a reconstrução dos ligamentos laterais com enxerto, a maioria dos pacientes melhora.

Causas:

– Anormalidade da incisura da tróclea
– Fraturas ou lesão ligamentar

Insuficiência do ligamento colateral lateral: causa mais comum 
Exame físico:
– Estresse em valgo: 
– Pronado e supinado a 30°
– Teste de sobrecarga em extensão e valgo 
– Estresse em valgo a 30° com extensão passiva até 0°
– Estresse em valgo com palpação da cabeça do rádio e capítulo em graus variados de flexo-extensão
– Crepitação ou dor: indica condromalácia 
– Nervo ulnar 
— Teste de Tinel
— Abdução do ombro a 90o e flexão do cotovelo em 90o: avaliar de há subluxação do nervo ulnar com pressão manual
– Instabilidade póstero-lateral
– Supinação do antebraço e força em valgo e axial com o cotovelo fletido de 20-30°

Instabilidade medial:
– Lesão microtraumática do ligamento colateral ulnar 
– Dor medial e sintomas do nervo ulnar 
– Prevenção nos arremessadores 
– Colateral medial: estabilizador principal com cotovelo em flexão > 30º 
– Função do flexor ulnar do carpo, flexor curto dos dedos é essencial 
– Lesão macrotraumática: queda com estresse em valgo 

Instabilidade póstero-lateral:
– Lesão de cápsula lateral, ligamento colateral ulnar lateral, ligamento colateral radial 
– Queda em hiperextensão ou lesão em varo 
– Posição mais associada aos sintomas: flexão de 40º e supinação

Tratamento cirúrgico da instabilidade recorrente

– Reparo do lado com maior instabilidade
– Instabilidade póstero-lateral rotatória: reconstrução do ligamento colateral lateral ulnar
– Caso seja global: reparo medial

COMPLICAÇÕES 

  • Ossificação Heterotópica: associada ao TCE, queimaduras, traumas maciços e imobilização prolongada; comum em pacientes jovens. Atinge a inserção dos ligamentos, cápsula anterior e músculo braquial.
  • Lesão neurovascular.
  • Rigidez pós-traumática: mais comum é a rigidez em flexão (limitação da extensão). Está associada à longos períodos de imobilização.
  • Instabilidade radioulnar distal: associada à lx do cotovelo, fx da cabeça do rádio e lesão da membrana interóssea (Essex-Lopresti). Essa lesão impõe reconstrução da cabeça do rádio (RAFI ou prótese), para restabelecer a estabilidade axial. A radioulnar distal deve ser fixada com fios de kirschner com antebraço em neutro.
  • Artrose pós traumática.

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Última atualização porMarcioR4

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