Fratura da diáfise do úmero

Epidemiologia

– 3-5% de todas as fraturas (fx).

Anatomia

Trajeto dos nervos no braço

– suprimento vascular = artéria braquial que penetra na parte medial distal, na parte média da diáfise.

desvios dependem das inserções musculotendinosas:
– – se fx acima do peitoral maior, o fragmento proximal fica abduzido e rodado externo pelo manguito rotador e o fragmento distal fica aduzido e proximal e medial pelo peitoral e deltóide.
– – se fx entre o peitoral maior e a tuberosidade do deltóide, o fragmento proximal fica medial pelo peitoral, redondo maior e grande dorsal, e o fragmento distal fica lateral pelo deltóide.
– – se distal a tuberosidade deltóide, o fragmento proximal abduzido pelo deltóide e o distal fica medial e proximal pelo bíceps e tríceps.

Desvios das fraturas da diáfise do úmero
Local da fratura Fragmento proximal Fragmento distal
Acima do peitoral maior Abdução com rotação externa pelo manguito Proximal pelo deltóide
Medial pelo peitoral maior
Entre o peitoral maior e o deltóide Medial pelo peitoral, redondo maior e grande dorsal Lateral e proximal pelo deltóide
Abaixo do deltóide Abduzido e fletido pelo deltóide Medial e proximal pelo bíceps e tríceps

Mecanismo de lesão

– direto = mais comum.
– indireto = queda sobre o braço estirado, mais em idosos -> Fx espiral
* todas as Fxs da diáfise são decorrentes de forças tênseis

Quadro clínico

– dor, edema, deformidade e encurtamento do braço acometido.
– essencial exame neurológico, principalmete do nervo radial.
– extensões intra-articulares das fraturas expostas podem ser confirmadas pela injeção intra-articular de soro fisiológico e notando extravasamento do líquido através do ferimento.

Avaliação radiográfica

– AP e P incluindo as articulações do ombro e cotovelo.
– radiografias com tração podem ajudar em padrões de fraturas cominutas e intensamente desviadas.

Classificação

– Descritiva:
– OTA: 1 (úmero) 2 (diáfise)
A (simples): A1 (Espiral), A2 (Oblíqua), A3 (Transversa)
B (cunha): B1 (Cunha de Torção), B2 (Cunha de Flexão), B3 (Cunha Fragmentada)
C (cominutiva): C1 (Espiral Cominutiva), C2 (Segmentar), C3 (Cominutiva)

Fratura de Holstein-Lewis: fratura oblíqua curta do 1/3 distal da diáfise com paresia potencial do nervo radial após redução fechada. Durante trauma não é o traço mais comum associado com lesão do nervo radial.

Tratamento não-cirúrgico

Critérios:
– supervisão e acompanhamentos estritos dos pacientes.
– paciente cooperativo, de preferência que esteja se movimentando.
– redução aceitável.
– a maioria das fraturas (> 90%) cicatrizará com tratamento não-cirúrgico.
– 20º de angulação anterior, 30º de varo, 15º angulação, 3 cm de encurtamento são aceitáveis e não comprometerão a função ou a aparência.

– Gesso pendente: utiliza gravidade como tração.
– – Incluem fx mesodiafisárias com desvio e encurtamento, em particular de padrões espiral e oblíquo (não deve usar na transversa e oblíqua curta pelo risco de distração). O pcte tem que ficar ereto ou semiereto o tempo inteiro. Frequentemente é trocado por brace funcional com 1 a 2 semanas. Sucesso = 95%.

– Imobilização por coaptação: utiliza também a gravidade, mas tem menos distração que o gesso pendente. O antebraço é suspenso por uma imobilização tipo pinça de confeiteiro. Está indicada em fraturas oblíquas curtas e transversais. As desvantagens são irritação na região da axila e potencial para deslizamento da imobilização. Tambem trocado em 1 a 2 semanas por brace. Mantém tipóia por 8 semanas.

– Imobilização toracobraquial (de Velpeau): empregado em idosos ou crianças que não toleram outros métodos. Indicada para fraturas sem desvio ou desvio mínimo. Exercícios pendulares 1-2 semanas após a lesão. Imobilização funcional 1-2 semanas.

– Tala gessada de ombro: tem aplicação, pois o tratamento cirúrgico tem as mesmas indicações. Indicada para reduções que necessitam de abdução e rotação externa. Desvantagem incluem dificuldade de aplicação, peso, volume, irritação da pele, desconforto e posição inconveniente.

– Imobilização funcional: utiliza compresão hidrostática. Costuma ser instituída em 1-2 semanas após a lesão. O sucesso depende do paciente conseguir manter-se sentado e de ajustes diários apertando-se o imobilizador. Contra-indicações = lesão maciças de partes moles, paciente não-confiável, impossibilidade de manter redução aceitável. Utilizada por no mínimo até 8 semanas após a fratura ou até evidência radiográfica de consolidação.

Tratamento Cirúrgico

Indicações:
– politrauma
– redução fechada inadequada ou consolidação viciosa inaceitável.
fratura patológica
– lesão vascular associada
– “cotovelo flutuante”
– fratura segmentar
– extensão intra-articular
– fraturas umerais bilaterais
– fratura exposta
– lesão neurológica pós traumatismo penetrante.
– Paralisia do nervo radial pós-redução (controverso)
Pseudoartrose
Lesão do plexo braquial

Abordagens cirúrgicas:
– ântero-lateral: preferidas para fraturas do 1/3 proximal ou médio, nervo radial é identificado entre o braquial e o braquiorradial e acompanhado proximalmente.
– anterior: o intervalo muscular entre o bíceps e o braquial.
– posterior: preferidas para fraturas 1/3 distal ou que necessitem exploração do nervo radial; entre as cabeças lateral e longa do tríceps, não pode ser estendida proximalmente até o ombro.

Técnicas cirúrgicas:

– redução aberta + placa (padrão-ouro): melhores resultados funcionais, não viola o manguito rotador, utiliza-se placa 4,5 mm com 6-10 corticais de cada lado, deve-se utilizar parafusos de compressã o(somente pela placa) sempre que possível.

– fixação intramedular: indicações = fraturas segmentares (que exigiriam grande dissecção de partes moles); fx de osso extremamente osteoporótico; fx patológica; politrauma; queimadura associada; fx deve estar localizada entre o colo cirúrgico e a transição entre a diáfise e a metáfise distal. Associado a dor no ombro pós-cirúrgico (anterógradas).
– – vantagens sobre a placa:
– – – mais próxima do eixo mecânico com menos cargas angulares e ↓ falha do material de síntese
– – – menos “stress-shielding” por ser um mecanismo de distribuição de carga
– – – < taxa de refratura após remoção do implante por < osteopenia cortical
– – Pode ser:
– – – flexíveis: estabilidade ruim, utilizada em fx com mínima cominuição.
– – – hastes interbloqueadas: bloqueios tem capacidade de bloqueios proximal e distal controlando o eixo axial e rotacional. Nervo axilar corre risco no bloqueio proximal (anterógradas) = evitar parafusos compridos e parafusos de anterior para posterior. Parafusos distais tem risco de lesão cutâneo do antebraço quando colocado por lateral para medial.
– – bloqueio: fazer os 2 proximais e os 2 distais
– – anterógrado: via transdeltoídea
– – – ponto de entrada: fossa medial à tuberosidade maior
– – retrotrógrado
– – – incisão dorsal de 8 cm a partir da ponta do olécrano e divulsão do tríceps
– – – ponto de entrada no centro do triângulo da fossa do olécrano
– – – 3 furos são feitos perpendiculares à superfície dorsal com broca de 3,2 mm e então alargados para fazer uma entrada larga e angulada no sentido do eixo longitudinal do úmero

– Fixação externa: indicações = pseudoartrose infectadas, pacientes queimados com fraturas, fraturas expostas com perda extensa de partes moles. Complicações = infecção nos pinos, lesão neurovascular e pseudoartrose.

Fratura exposta:
– I e II -> limpeza copiosa (LC) + fixação interna
– III -> LC + fixação externa, convertida para fixação interna entre 7-14 dias (assim que o ferimento se tornar saudável)

Pós-operatório

– exercícios de amplitude para mão, punho devem ser iniciados logo após a cirurgia. A mobilização do ombro e cotovelo deve ser instituída assim que a dor desparecer.

Complicações

lesão do nervo radial (6-15%) dos casos.
– – é mais comum nas fx 1/3 médio, apesar de ser mais conhecida por sua associação com fx do terço distal do tipo Holstein-Lewis, que pode aprisionar ou lacerar o nervo, conforme ele passa através do septo intermuscular (Fx espiral)
– – maioria neuropraxia ou axonotmeses (recuperação = 3-4 meses)
– – nas paralisias secundárias que ocorrem durante a redução da fratura = controvérsia se tratamento cirúrgico X conservador.
– – abrir após 3-4 meses se não houver evidência de recuperação a ENMG ou com os estudos da velocidade de condução nervosa.

lesão vascular: incomum.
– – a artéria braquial representa o maior risco de lesão no terço proximal e no distal do braço.
– – se a viabilidade do braço não estiver sob risco pode 1º fazer osteossíntese.

pseudoartrose: 2% órteses funcionais, 6% placas, 8% hastes flexíveis, até 33% HASTES TRAVADAS. Consolidação normal = 8-10 semanas. Retardo de consolidação = 3 a 4 meses. Pseudoartrose = 6 a 8 meses.
– Consolidação viciosa.

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Técnica de Belangero para osteossíntese em ponte

Última atualização porMarcioR4

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