Fratura da diáfise do úmero

Epidemiologia

– 3-5% de todas as fraturas (fx).

Anatomia

– suprimento vascular = artéria braquial que penetra na parte medial distal, na parte média da diáfise.

desvios dependem das inserções musculotendinosas:
– – se fx acima do peitoral maior, o fragmento proximal fica abduzido e rodado externo pelo manguito rotador e o fragmento distal fica aduzido e proximal e medial pelo peitoral e deltóide.
– – se fx entre o peitoral maior e a tuberosidade do deltóide, o fragmento proximal fica medial pelo peitoral, redondo maior e grande dorsal, e o fragmento distal fica lateral pelo deltóide.
– – se distal a tuberosidade deltóide, o fragmento proximal abduzido pelo deltóide e o distal fica medial e proximal pelo bíceps e tríceps.

Desvios das fraturas da diáfise do úmero

Local da fraturaFragmento proximalFragmento distal
Acima do peitoral maiorAbdução com rotação externa pelo manguitoProximal pelo deltóide
Medial pelo peitoral maior
Entre o peitoral maior e o deltóideMedial pelo peitoral, redondo maior e grande dorsalLateral e proximal pelo deltóide
Abaixo do deltóideAbduzido e fletido pelo deltóideMedial e proximal pelo bíceps e tríceps

Mecanismo de lesão

– direto = mais comum.
– indireto = queda sobre o braço estirado, mais em idosos -> Fx espiral
* todas as Fxs da diáfise são decorrentes de forças tênseis

Quadro clínico

– dor, edema, deformidade e encurtamento do braço acometido.
– essencial exame neurológico, principalmete do nervo radial.
– extensões intra-articulares das fraturas expostas podem ser confirmadas pela injeção intra-articular de soro fisiológico e notando extravasamento do líquido através do ferimento.

Avaliação radiográfica

– AP e P incluindo as articulações do ombro e cotovelo.
– radiografias com tração podem ajudar em padrões de fraturas cominutas e intensamente desviadas.

Classificação

– Descritiva:
– OTA: 1 (úmero) 2 (diáfise)
A (simples): A1 (Espiral), A2 (Oblíqua), A3 (Transversa)
B (cunha): B1 (Cunha de Torção), B2 (Cunha de Flexão), B3 (Cunha Fragmentada)
C (cominutiva): C1 (Espiral Cominutiva), C2 (Segmentar), C3 (Cominutiva)

Fratura de Holstein-Lewis: fratura oblíqua curta do 1/3 distal da diáfise com paresia potencial do nervo radial após redução fechada. Durante trauma não é o traço mais comum associado com lesão do nervo radial.

Tratamento não-cirúrgico

Critérios:
– supervisão e acompanhamentos estritos dos pacientes.
– paciente cooperativo, de preferência que esteja se movimentando.
– redução aceitável.
– a maioria das fraturas (> 90%) cicatrizará com tratamento não-cirúrgico.
– 20º de angulação anterior, 30º de varo, 15º angulação, 3 cm de encurtamento são aceitáveis e não comprometerão a função ou a aparência.

– Gesso pendente: utiliza gravidade como tração.
– – Incluem fx mesodiafisárias com desvio e encurtamento, em particular de padrões espiral e oblíquo (não deve usar na transversa e oblíqua curta pelo risco de distração). O pcte tem que ficar ereto ou semiereto o tempo inteiro. Frequentemente é trocado por brace funcional com 1 a 2 semanas. Sucesso = 95%.

– Imobilização por coaptação: utiliza também a gravidade, mas tem menos distração que o gesso pendente. O antebraço é suspenso por uma imobilização tipo pinça de confeiteiro. Está indicada em fraturas oblíquas curtas e transversais. As desvantagens são irritação na região da axila e potencial para deslizamento da imobilização. Tambem trocado em 1 a 2 semanas por brace. Mantém tipóia por 8 semanas.

– Imobilização toracobraquial (de Velpeau): empregado em idosos ou crianças que não toleram outros métodos. Indicada para fraturas sem desvio ou desvio mínimo. Exercícios pendulares 1-2 semanas após a lesão. Imobilização funcional 1-2 semanas.

– Tala gessada de ombro: tem aplicação, pois o tratamento cirúrgico tem as mesmas indicações. Indicada para reduções que necessitam de abdução e rotação externa. Desvantagem incluem dificuldade de aplicação, peso, volume, irritação da pele, desconforto e posição inconveniente.

– Imobilização funcional: utiliza compresão hidrostática. Costuma ser instituída em 1-2 semanas após a lesão. O sucesso depende do paciente conseguir manter-se sentado e de ajustes diários apertando-se o imobilizador. Contra-indicações = lesão maciças de partes moles, paciente não-confiável, impossibilidade de manter redução aceitável. Utilizada por no mínimo até 8 semanas após a fratura ou até evidência radiográfica de consolidação.

Tratamento Cirúrgico

Indicações:
– politrauma
– redução fechada inadequada ou consolidação viciosa inaceitável.
fratura patológica
– lesão vascular associada
– “cotovelo flutuante”
– fratura segmentar
– extensão intra-articular
– fraturas umerais bilaterais
– fratura exposta
– lesão neurológica pós traumatismo penetrante.
– Paralisia do nervo radial pós-redução (controverso)
Pseudoartrose
Lesão do plexo braquial

Abordagens cirúrgicas:
– ântero-lateral: preferidas para fraturas do 1/3 proximal ou médio, nervo radial é identificado entre o braquial e o braquiorradial e acompanhado proximalmente.
– anterior: o intervalo muscular entre o bíceps e o braquial.
– posterior: preferidas para fraturas 1/3 distal ou que necessitem exploração do nervo radial; entre as cabeças lateral e longa do tríceps, não pode ser estendida proximalmente até o ombro.

Técnicas cirúrgicas:

– redução aberta + placa (padrão-ouro): melhores resultados funcionais, não viola o manguito rotador, utiliza-se placa 4,5 mm com 6-10 corticais de cada lado, deve-se utilizar parafusos de compressã o(somente pela placa) sempre que possível.

– fixação intramedular: indicações = fraturas segmentares (que exigiriam grande dissecção de partes moles); fx de osso extremamente osteoporótico; fx patológica; politrauma; queimadura associada; fx deve estar localizada entre o colo cirúrgico e a transição entre a diáfise e a metáfise distal. Associado a dor no ombro pós-cirúrgico (anterógradas).
– – vantagens sobre a placa:
– – – mais próxima do eixo mecânico com menos cargas angulares e ↓ falha do material de síntese
– – – menos “stress-shielding” por ser um mecanismo de distribuição de carga
– – – < taxa de refratura após remoção do implante por < osteopenia cortical
– – Pode ser:
– – – flexíveis: estabilidade ruim, utilizada em fx com mínima cominuição.
– – – hastes interbloqueadas: bloqueios tem capacidade de bloqueios proximal e distal controlando o eixo axial e rotacional. Nervo axilar corre risco no bloqueio proximal (anterógradas) = evitar parafusos compridos e parafusos de anterior para posterior. Parafusos distais tem risco de lesão cutâneo do antebraço quando colocado por lateral para medial.
– – bloqueio: fazer os 2 proximais e os 2 distais
– – anterógrado: via transdeltoídea
– – – ponto de entrada: fossa medial à tuberosidade maior
– – retrotrógrado
– – – incisão dorsal de 8 cm a partir da ponta do olécrano e divulsão do tríceps
– – – ponto de entrada no centro do triângulo da fossa do olécrano
– – – 3 furos são feitos perpendiculares à superfície dorsal com broca de 3,2 mm e então alargados para fazer uma entrada larga e angulada no sentido do eixo longitudinal do úmero

– Fixação externa: indicações = pseudoartrose infectadas, pacientes queimados com fraturas, fraturas expostas com perda extensa de partes moles. Complicações = infecção nos pinos, lesão neurovascular e pseudoartrose.

Fratura exposta:
– I e II -> limpeza copiosa (LC) + fixação interna
– III -> LC + fixação externa, convertida para fixação interna entre 7-14 dias (assim que o ferimento se tornar saudável)

Pós-operatório

– exercícios de amplitude para mão, punho devem ser iniciados logo após a cirurgia. A mobilização do ombro e cotovelo deve ser instituída assim que a dor desparecer.

Complicações

lesão do nervo radial (6-15%) dos casos.
– – é mais comum nas fx 1/3 médio, apesar de ser mais conhecida por sua associação com fx do terço distal do tipo Holstein-Lewis, que pode aprisionar ou lacerar o nervo, conforme ele passa através do septo intermuscular (Fx espiral)
– – maioria neuropraxia ou axonotmeses (recuperação = 3-4 meses)
– – nas paralisias secundárias que ocorrem durante a redução da fratura = controvérsia se tratamento cirúrgico X conservador.
– – abrir após 3-4 meses se não houver evidência de recuperação a ENMG ou com os estudos da velocidade de condução nervosa.

lesão vascular: incomum.
– – a artéria braquial representa o maior risco de lesão no terço proximal e no distal do braço.
– – se a viabilidade do braço não estiver sob risco pode 1º fazer osteossíntese.

pseudoartrose: 2% órteses funcionais, 6% placas, 8% hastes flexíveis, até 33% HASTES TRAVADAS. Consolidação normal = 8-10 semanas. Retardo de consolidação = 3 a 4 meses. Pseudoartrose = 6 a 8 meses.
– Consolidação viciosa.

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Técnica de Belangero para osteossíntese em ponte

Last updated byMarcioR4
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