Lesão do Plexo Braquial

ÚNICOS NERVOS QUE SÃO FORMADOS DIRETAMENTE DE RAÍZES:
– nervo torácico longo c5-6-7: músculo serrátil anterior
– nervo escapular dorsal c5: músculo romboide maior e menor e o levantador da escapula.

ÚNICO RAMO CIRURGICAMENTE SIGNIFICATIVO:
Nervo supra-escapular: origina-se lateralmente ao tronco superior, e o primeiro ramo observado em uma via de plexo, superiormente a clavícula. Inerva o supra-espinhoso e infra-espinhoso

Nervo torácico anterior lateral, origina-se do cordão lateral. Nervo torácico anterior medial origina-se do cordão medial. Em seu trajeto distal, unem-se para inervarem os peitorais maior e menor.

Nervo musculocutâneo e único ramo adicional do cordão lateral, após se unir com ramo do cordão medial. Inerva os músculos bíceps, coracobraquial e braquial.

Nervos cutâneo braquial medial e cutâneo antebraquial medial originam-se do cordão medial, antes da formação do ulnar e mediano.

Nervos subescapulares superior e inferior (SUBESCAPULAR) que inervam m subescapular e redondo maior, vem do cordão posterior

N toracodorsal, do cordão posterior, inerva o grande dorsal

N axilar é o último ramo do cordão posterior, passa próximo a cabeça umeral, inerva os músculos redondo menor, deltoide e pele adjacente ao deltoide.

Mecanismo de trauma

Mais comum: tração

Diferenciação das lesões intra-foraminais e extra-foraminais é importante
– Intra-foraminais: não é possível fazer reconstrução por perda do corpo do neurônio

Pacientes com lesão do plexo braquial

– 80% tem graves lesões associadas
– 20% tem lesão arterial

Avaliação clínica

Reflexos axonais cutâneos podem diferenciar lesões pré e pós ganglionares: gota de histamina na pele e arranhar a pele. Se responder com vasodilatação, é pós-ganglionar, não ocorre o rubor, mas ocorre vasodilatação e formação de pápula normal.

– Paralisa flácida
– Se paralisia total: maior energia -> maior chance de lesão intra-foraminal

Lesão dos cordões (fascículos) e déficits

– LATERAL: bíceps, pronador redondo e FRC, peitoral maior. Pode ocorrer subluxação umeral. Déficit sensitivo na região ântero-lateral do antebraço, que e a zona autônoma do nervo musculocutâneo.
– POSTERIOR: paralisia do subescapular e redondo maior, grande dorsal, deltoide e redondo maior, extensão do cotovelo, punho e dedos, rotação interna do ombro.

Resumo da perda funcional
Resumo da perda funcional

Exames

Eletroneuromiografia: somente 3 a 4 semanas após o trauma
– se antes: achados com pouca validade
– Presença de potencial de ação no território que esteja sem sensibilidade:
– – Estímulo completa o circuito passando pelo gânglio sensitivo -> lesão do nervo é proximal
– – Significa lesão intra-foraminal: raiz não poderá ser utilizada para reconstrução do plexo

MIELOGRAFIA: importante para evidenciar pseudo-meningocele, mas deve ser feita depois de 12 semanas.
– útil nas avulsões
– confiabilidade alta que melhora com mieloTC
– pseudomeningocele: sinal de avulsão intra-foraminal

– RNM: lesões radiculares mais distais

Fatores de mau prognóstico

Sinal de Claude-Bernard-Horner

Horner: ptose, miose e enoftalmia
– Representa compromentimento do gânglio estrelado, localizado junto a coluna cervical
– Lesão de fibras simpáticas que são avulsionadas com a raiz de T1
– se associado a amputação traumática do braço, desconsiderar o reimplante

Escápula alada: lesão do n. escapular dorsal (rombóides) e torácico longo (serrátil anterior)
Fratura de clavícula
Fratura de processos transversos cervicais
Dor neuropática intensa
Ausência de Tinel
Paralisia do diafragma
Alterações vasculares isquêmicas da mão por acometimento do sistema nervoso autônomo por acometimento dos gânglios paravertebrais

Classificação de Leffert

I- lesões abertas
II- lesões fechadas por tração
a. supraclaviculares
i. supra ganglionares
ii. infraganglionares
b. infraclaviculares
c. pós-anestésica
III- lesão por radiação do plexo
IV- paralisia obstétrica

Classificação topográfica

Tipo I: C5-6 paralisia de Erb (mais comum)
– impossível abdução do ombro (paralisia do deltóide e supra-espinhoso), e rotação externa (supra e infra esp)
– sem rotação externa do ombro (ausência do n. supraescapular) -> deformidade em RI
– abdução do ombro (componente superior do fascículo posterior) -> adução

Tipo II: Lesão completa ou difusa do plexo braquial (PB): mais grave, maior energia

Tipo III: C8-T1 paralisia de Klumpke (rara na forma pura)
– Distância longa entre a lesão e músculos -> degeneração da placa motora
– Mau prognóstico
– Tratamento: manter a ADM
– Exploração microcirúrgica: paralisia total sem sinais de recuperação neurológica
– Momento da cirurgia: entre 3-6 meses

Tratamento

Discutido com a classificação de Green
– Se < 3 anos: pode-se indicar procedimentos neurocirúrgicos
– Lesões de mau prognóstico devem ter cirurgia indicada precocemente, após 3-4 semanas

Classificação de Green

Tipo I: lesões abertas

Cortantes:
– Lesão vascular: cirurgia imediata
– Sem lesão vascular: exploração cirúrgica o mais precoce o possível
– Avaliar gravidade do déficit neurológico
– Prognóstico melhor para tronco superior e médio
– Reconstrução com bom prognóstico: raramente intra-foraminal

– PAF pode haver praxia por lesão por onda de choque, que melhora sem tratamento cirúrgico
– Sem lesão vascular: tratamento inicial conservador
– Aguardar 3 semanas: ENMG
– 2º exame após 3-4 semanas: sem melhora -> indicar SO
– Sem melhora com 3 meses e déficit grande: exploração cirúrgica
– Prognóstico da reconstrução melhor por geralmente ser extra-foraminal

Tipo II: lesões fechadas (tração)

A: supraclaviculares: mais graves
– 1. pré-ganglionares (supraglanglionares)
– raízes e nervos devem ser identificados na urgência
– se abordagem tardia, fazer mielografia antes da exploração
– 2. pós-ganglionares (infraganglionares): associadas a lesões vasculares

Pré-ganglionar Pós-ganglionar
Inspeção – Braço flácido, escápula alada, Horner
– Paralisia do serrátil anterior, rombóides, diafragma, e músculos dos MMSS
– Braço flácido
– Paralisia dos músculos dos MMSS
Tinel– (-) – (+)
Mielografia – > 1 mês de lesão – pseudomielomeningoceles traumáticas, obliteração do detalhe da raiz– normal
ENMG – após 3 sem – Denervação paravertebral e da mm. do MMSS– Denervação da musculatura dos MMSS
Condução nervosa – Motora (-), sensitiva pode estar (+)– Motora e sensitiva (-)
Resposta axonal – normal– (-)

B: infraclaviculares: menos graves
– Tratamento geralmente conservador com espera de 3 a 6 meses para tratamento cirúrgico
– Causas de lesão: traumática, compressão por calo, pseudoartrose de clavícula

C: combinadas

D: paralisia pós-anestésica: cirurgia não relacionada a PB causada por posicionamento do doente

Tipo III: lesões por radiação

– quadro clinico: parestesia, dor e déficit funcional progressivo
– dor tende a ser mais intensa nas infiltrações tumorais do que pelo efeito da radioterapia
– Horner indica infiltração tumoral

Tipo IV: paralisia obstétrica

– Tração excessiva no momento do parto
– Associado a fórcipes e desproporção céfalo-pélvica
– Quadro clínico: movimentação assimétrica de MMSS
– Diferencial: fratura clavícula e luxação glenoumeral

Prioridades no tratamento

Priorizar a estabilização do ombro, pinça e flexão do cotovelo
– Segundo Kimura: 1º flexão do cotovelo, 2º estabilização do ombro, 3º sensibilidade protetora (porção lateral do mediano), 4º flexão do punho e dedos (reconstrução medial do mediano), 5º extensão do cotovelo e punho e melhor estabilização do ombro (fascículo posterior), 7º sensibilidade ulnar

Estabilização do ombro

– Neurocirúrgico:
— Reconstrução do nervo supra-escapular
— Se não for possível reconstrução intra-plexual, neurotização com ramo anterior do acessório
– Ortopédico: transferência do trapézio para o deltoide

Flexão do cotovelo

– Neurocirúrgico:
— Reconstrução do nervo músculo cutâneo prioritária em relação ao radial
— Se não for possível reconstrução intra-plexual, utilização de ramos motores intercostais ou parte do ulnar
– Ortopédico:
— Transferência do tríceps pró bíceps
— Se perda também da musculatura extensora do cotovelo: peitoral maior para o bíceps
— Se lesão proximal com preservação da musculatura do antebraço
— Transferência proximal da origem da musculatura flexora do antebraço para estabilidade do cotovelo

Sensibilidade protetora: reconstrução da parte lateral do nervo mediano
– Pode-se utilizar ramos sensitivos cervicais

Flexão do punho e dos dedos: reconstrução da parte medial do nervo mediano
– Reconstrução do fascículo posterior
– Promover a movimentação de extensão do cotovelo e punho
– Melhora a estabilização do ombro

Sensibilidade do nervo ulnar: última prioridade
– Prognóstico ruim pela distância dos órgãos efetores

Tratamento cirúrgico

Não aguardar > 6 meses

Neurólise: liberação do tecido cicatricial, neuromas, hematomas organizados
– abertura do epineuro
– indicado se lesão parcial com neuroma em continuidade e condução distal após estímulo

Neurorrafia: sutura direta do nervo possível em casos recentes, por agentes cortantes

Enxerto nervoso
– sural, até 35 cm – n. cutâneo lateral do braço – n. ulnar: se sem expectativa de retorno

Neurotização: transfere-se raízes boas para raízes lesadas
– normalmente utiliza-se nervos intercostais
– pode ser intra ou extraplexual
– intraplexual: raízes avulsionadas com as raízes lesadas extra-foraminais para reconstrução dos troncos principais
– extraplexual: alguns nervos são utilizados para reconstrução do plexo
– ramos sensitivos cervicais: reconstrução sensitiva da parte lateral do mediano
– nervo acessório: ramos anteriores servem para troncos motores
– útil para supra-escapular (estabilidade do ombro)
– nervos intercostais: mistos: utilizados para reconstrução de nervos motores
– uso comum para reconstrução do músculo cutâneo
– raiz de C7 contra-lateral

– Transferências musculares: quando não é possível abordar o plexo braquial

TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES POSSÍVEIS
– trapézio para deltoide (Saha)
– grande dorsal para melhorar a rotação interna

Se precisar artrodesar, abdução máxima de 30 graus, pois estes pacientes precisam de pinça braquio-torácica.

Nervo supra-escapular passa em baixo do ligamento transverso na incisura escapular.

ANASTOMOSE DE MARTIN-GRUBER
Anastomose nervosa entre mediano e ulnar, na região do meio do antebraço. Pode haver inervação da musculatura inervada do ulnar em casos de lesão alta do ulnar.

ANASTOMOSE DE RICHE-CANNIEU
Anastomose nervosa mediano-ulnar ao nível do punho, na palma.

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Última atualização porMarcioR4

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