Fratura patológica

Foram definidas indicações para fixação profilática de fraturas patológicas iminentes. Os parâmetros que foram sugeridos incluem dor que não respondeu ao tratamento com radioterapia, uma lesão maior que 2,5 cm, uma lesão que destruiu mais que 50% da cortical, e uma fratura avulsão do trocanter menor. Mirels elaborou um sistema de pontuação que avalia o risco de fratura patológica baseando-se no local, no tamanho e na natureza lítica ou blástica da lesão. De acordo com esse sistema, fixação interna profilática deve ser considerada para qualquer paciente com pontuação de oito ou acima.

Fatores de risco para fraturas patológicas

A primeira variável a ser analisada é o local acometido. Lesões no membro superiores suportam menos carga, portanto menos suscetíveis
a fraturas, enquanto que lesões no membro inferior – por estarem localizadas em ossos com função de sustentação – apresentam maior risco. Já as lesões da região peritrocantérica tem a maior pontuação no escore, pois, devido ao estresse na cortical medial do fêmur apresentam o maior
risco de evoluir como fratura.

A dor apresenta papel importante na avaliação visto que é um indicador da severidade do acometimento. Lesões mais dolorosas normalmente
estão relacionadas a doenças mais avançadas. Portanto, quanto maior a intensidade da dor, maior a pontuação do escore. A dor funcional do
membro acometido, forte e constante que piora com o uso do membro tem o pior prognóstico e a maior pontuação. A dor noturna é uma bandeira vermelha, mas não tem força prognóstica como o uso concomitante de duas modalidades de tratamento ou a presença de vários sítios de acometimento.

Outro fator imprescindível na determinação do risco de fratura é o tipo da lesão. Lesões osteoblásticas, que aumentam a densidade óssea, apresentam menor risco de evolução à fratura; enquanto que as lesões puramente líticas, as quais destroem o osso trabecular, apresentam a maior chance de fratura. Lesões mistas, com componentes líticos e blásticos, apresentam risco intermediário. Para que o tipo de lesão possa ser avaliado é necessário o uso de imagens, muitas vezes sendo possível realizar esse diagnóstico com radiografias simples, sem necessidade de exames complementares. Absorção tanto endosteal como periostal da cortical é um marcador de risco para fratura patológica e, quando atinge 50 a 75% da espessura, indicam risco iminente de fratura. A metástase osteoblástica é a que menos propricia fraturas.

Por fim, o tamanho da lesão é um dado significativo. Lesões que acometam mais de 2/3 do diâmetro ósseo são suficiente para representar
alto risco de fratura. Enquanto lesões com menos de 1/3 de acometimento, são menos suscetíveis a evolução como fratura.

Fratura patológica do fêmur

Transtrocantérica: o fêmur proximal encontra-se envolvido em mais de 50% das fraturas patológicas dos ossos longos. A distribuição das metástases, entre o colo e as áreas inter e subtrocantéricas, parece ser uniforme.

A abordagem cirúrgica maximiza a recuperação funcional, alivia as dores, facilita os cuidados de enfermagem, reduz a duração e o custo da hospitalização e eleva a moral.

As contra-indicações são poucas e incluem:
(a) condições clínicas inadequadas para o procedimento cirúrgico;
(b) déficit mental ou alterações da consciência que tornem desnecessárias a adoção de medidas locais para evitar dores; e
(c) a expectativa de vida excepcionalmente limitada (< 1 mês).

Tratamento operatório

Tratando-se de fraturas intertrocantéricas patológicas, as abordagens cirúrgicas básicas incluem: fixação composta, consistindo de um parafusa deslizante de quadril complementado por metilmetacrilato, para preencher o espaço deixado pela retirada do tumor macroscópico; colocação de uma haste intramedular travada; e substituição do fêmur proximal.

A fixação composta é o tratamento de escolha. O conjunto proporciona grande rigidez e tem a vantagem de não comprometer a inserção natural dos abdutores do quadril.

As hastes podem ser usadas para estabilizar fraturas peritrocantéricas patológicas, mas sua utilização deve ser restrita às lesões que forem pequenas e apresentarem razoável integridade cortical, bem como radiossensibilidade evidente ou pelo menos presumível. Um dos problemas relacionado ao uso destes dispositivos é que o avanço do tumor pode levar a instabilidade (e a dor) óssea, mais rapidamente que a fixação composta ou a substituição protética.

A substituição protética pode ser utilizada quando a lesão for extensa demais para a fixação composta. A principal desvantagem é a obrigatoriedade da reinserção dos abdutores do quadril. Não obstante, a substituição do fêmur proximal por uma prótese de haste longa apresenta a vantagem da fixação profilática das lesões femorais mais distais.

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Última modificação porAvatarMarcioR4
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