Metástases ósseas

Definição

São as formas mais comuns de lesão óssea maligna, e todo tumor maligno pode produzir metástase óssea

Epidemiologia

Acomete H e M, normalmente acima de 40 anos.

Etiologia

– mais comum são, em ordem: mama, próstata, pulmão, rim, tireóide e trato gastrointestinal
– Tumor primário de origem desconhecida, mais comum é pulmão e rim
* meta de pulmão: lesão DISTAL ao cotovelo e joelho, aspecto de mordida da cortical, Fxs patológicas ocorrem na fase terminal da doença (provavelmente já tem meta em outros lugares)
– Ordem de freqüência: 1º vértebra, 2º costela, 3º pelve, 4º fêmur proximal.

Metástases de origem desconhecida

– Acima de 40 anos com lesão óssea dolorosa -> mieloma múltiplo ou carcinoma metastático são os diagnósticos mais prováveis, mesmo se o paciente não tiver histórico conhecido de carcinoma.
– Câncer de próstata e câncer de mama são as duas origens primárias mais comuns de metástases ósseas.

Entretanto, se o paciente não tiver tumor primário conhecido, as origens mais prováveis são câncer de pulmão e carcinoma de células renais.

Raro metástases abaixo do joelho e cotovelo (acrometástase). Exceção é o tumor marrom do hiperparatireoidismo que tem de radiografar a mão, por ser sítio comum.

Quadro Clínico

Dor é o principal sintoma, no início causada pelo crescimento do tumor, que é substituída por dor de caráter mecânico, e depois por fratura. O aumento de volume é raro. Sinais sistêmicos são raramente observados, sendo os mais comuns decorrente da hipercalcemia. Pode haver aumento da reabsorção tubular de cálcio e lise óssea.

Exames de imagem

RX e cintilo=> fazer rx em locais de cintilo +.
Desses, ate 20% não se acha o sitio primário.
RM: na coluna.
Biópsia: lesões únicas ou em caso de dúvidas diagnosticas.

Diagnóstico Diferencial

Mieloma múltiplo (importante, pois tem tratamento ortopédico e oncológico totalmente diferente).

Apresentação

– mama: blástica
– próstata: blástica
– pulmão: mista
– rim: lítica
– tireóide: lítica

Tratamento

Clínico: quimio, hormonioterapia (mama e próstata), iodo radioativo (tireóide), estrôncio 22 e seletivo para tecido ósseo (importante na sobrevida global), bifosfonados: inibem a reabsorção óssea pelos osteoclástos (estudos sugerem que tumores tem mais dificuldade em se implantar em tecidos previamente tratados com bifosfonados, sugerindo uma prevenção).

Radioterapia: diminui ou retira a dor nas lesões, diminui o tamanho e extensao para partes moles: em lesão óssea metastática com compressão medular, a dor diminui muito e os sintomas podem desaparecer c/ a RT. Utilizada também no pós-operatório de ressecção de tumores e colocação de endoproteses, diminuindo a recidiva e a pseudoartrose.

Cirúrgico ortopédico: Não se deve esperar consolidação da fx, muitas vezes se usa o cimento para reabilitação mais rápida. Ca pulmão, colon e melanoma: consolidação ruim.

Coluna

Cirúrgico se: crescimento do tu mesmo após RT, compressão medular com mielopatia, instabilidade vertebral c/ dor mecânica intratável, radiculopatia com sintomas progressivos e incontroláveis, fx luxação da coluna.
Geralmente a descompressão e via anterior (onde se localiza a lesão) + instrumentação posterior com pediculados. As vezes precisa fazer fixação anterior.

Costela

Geralmente não causa muita dor, e são tratadas pelo cirurgião de
tórax.

Pelve

Sempre fazer TC p/ ver comprometimento da parede medial e teto do acetábulo, se não houver, o tratamento é conservador. Com comprometimento acetabular: embolização pré-operatória p/ diminuir a perda sanguínea e preferenciamente fazer PTQ com cimento. Outra opção (alto risco): fazer a prótese em sela, componente acetabular metálico após ressecção marginal.

Lesões de ossos longos

Cirurgia profilática -> critérios de MIRELS

4 a 7 pontos: conservador, pois dificilmente evoluirão com fx patológica.
8 a 12 pontos: cirúrgico, pois tem alta probabilidade de fraturar
– até 7: 4% de risco de fratura > não operar
– 8: 15% de risco de fratura > avaliar caso a caso
– 9: 33% de risco de fratura > indicação de fixação profilática
– 10: 100% de fratura

Critérios para a fixação profilática de de Harringtom para fêmur:
– Lesões > 2,5 cm diâmetro
– Destruição da cortical > 50%
– Dor a despeito da radioterapia
– Avulsão do pequeno trocânter

Se indicação cirúrgica: pode fazer fixação profilática, nem sempre precisa ressecar a lesão. Pode fazer a osteossíntese c/ ou s/ cimento, ou substituição por endoprótese não convencional (principalmente se houver acometimento ósseo com grande destruição óssea, como no fêmur proximal, onde um implante de fixação não irá permitir a deambulação).

Carcinoma de tireóide: bom prognóstico, deve-se preferir ressecar e colocar endoprotese do que fazer fixação profilática.

Se já houver fx patológica: tratamento cirúrgico é a regra, com exceção de mieloma múltiplo nos membros inferiores que melhora com tratamento sistêmico.

O tratamento cirúrgico deve iniciar o mais cedo possível p/ evitar complicações do paciente estar acamado, carga imediata.

Nos tumores primários o tratamento deve ser mais agressivo.

Radioterapia geralmente é feita no campo operatório inteiro, começando 3 semanas após a cirurgia, se a ferida estiver cicatrizada.

Complicações

Recidiva do tumor é a mais temida. Outras complicações decorrentes do tratamento cirúrgico, quimio, rádio e hormonioterapia.
Fratura patológica, principalmente dos membros inferiores

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Última atualização porMarcioR4

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