Epifisiólise proximal do fêmur

Definição

Coxa vara do adolescente
– deslizamento (ou escorregamento) proximal do fêmur
– alteração entre cabeça e colo

Alteração na camada hipertrófica
– O colo desvia anterior e superior, cabeça desvia posterior e inferior.
– Deformidade em varo do colo do quadril
– Meninas 11-13, meninos 13-15
– Masculino 2,5:1
– Incidência 1:100.000

Etiologia

1. traumática (mecânica): postura (principalmente dos destros), sentam sobre quadril esquerdo.
2. anatômica: retroversão acentuada, grande estatura e obesidade.
3. familiar: maior incidências se presente na família -> 2-5%
4. hormonal: é a mais aceita, doença coincide com puberdade. Descarga hormonal intensa afeta desenvolvimento esquelético. Situações que cursam com alteração hormonal apresentam epifisiólise
a. hipotiroidismo (mais comum), enfraquecimento da placa epifisária por deficiência da matriz cartilaginosa
b. pan-hipo-pituitarismo: relacionado com diminuição dos níveis de testosterona
c. doença hipo-gonadal: associação com diminuição da testosterona
d. hiperparatiroidismo
– ESTRÓGENO BOM
– TESTOSTERONA BOM
– GH RUIM
5. sinovite: freqüente associação.

Doenças que podem causar epifisiólise

1. aumento atividade do hormônio de crescimento
2. acromegalia
3. craniofaringeoma
4. hipoptuitarismo
5. hipotiroidismo
6. hipotiroidismo transitório
7. hiperparatireoidismo
8. hipogonadismo
9. síndrome de kleiner felter
10. osteodistrofia renal
11. deficiência alimentar de vitamina d
12. isquemia da metáfise femoral após cirurgia no local
13. após irradiação dos ossos pélvicos

Epidemiologia

– Pré-adolescencia e adolescência
– – É a doença mais comum do quadril adolescente
– Negros
– Atraso da maturidade esquelética e obesidade
– Após o diagnóstico em um dos quadris, o risco de ocorrer o escorregamento no quadril contralateral é maior nos 18 meses subsequentes
– Bilateral 50-85%
– Bilateral concomitante 10%
– Se em <10 e >16 pesquisar disfunção endocrina
– Meninos mais em esquerdo
– Meninas não tem preferência do lado
– Pode ocorrer em DCQ, morquio, down, disostose metafisaria
– Menarca É fator de proteção
– Camada hipertrófica e cerca de 30% da fise

Tipos

1. adiposo genital (FROLICH): obeso com atraso de desenvolvimento sexual.
2. magros e altos (MIKULIKZ): estirão do crescimento.

Fisiopatologia

Placa não suporta forcas que cruzam cabeça femoral
Algumas estruturas extra-articulares ajudam fise a resistir:
1. complexo cartilaginoso pericondral (aldelgaçado na adolescência)
2. processos mamilares (interface epífise e metáfise – acoplamento interdigital)
3. fibras de colágeno que cruzam a epífise
4. espessura da placa de crescimento
5. contorno da placa de crescimento (convexo)
6. inclinação fisária, muda na adolescência de horizontal para oblíqua

Historia / mecanismo de trauma

1. CRÔNICA: Queixa vaga, mas com dor ântero-medial na coxa e joelho é suspeita. Comumente ocorre falha no diagnóstico Pode haver claudicação. Queixa com mais de 3 semanas.
2. AGUDA: dor súbita, aguda, persistente, dificuldade de apoio, não deambula. Trauma de alta energia. Queixa de até 3 semanas.
3. CRÔNICA-AGUDIZADA: já tinha sintomas e piora com algum trauma

Exame físico

– Obesos
– Claudicação antálgica
– Passo curto do lado afetado
– – casos mais graves: sinal de trendelemburg
– marcha em RE

Agudo:
– não consegue apoiar peso
f- lexão e abdução, e RE
– em DDH: RE mi
– dor face anterior do quadril, não na coxa
– grau de limitação esta relacionado com grau de escorregamento

– SINAL DE DREHMANN: rotação externa do mi quando flete
– Mensuração do comprimento real e aparente
– Medir circunferências das coxas
– DVH: medida da RI (STAHELI)
– Se menor deslizamento: contratura em extensão com limitação da extensão
– TESTE DE THOMAS: se positivo -> inflamação intra-articular (condrolise?)

– Manobras delicadas
– Não estimular deambulação

Diagnóstico diferencial

Sinovite transitória
Necrose avascular idiopática precoce
Osteocondrite dissecante cabeça femoral: TC
Condrólise idiopática: diminuição espaço articular
ARJ: aumento VHS
Pioartrite
Tuberculose
Luxação congênita, osteomielite no colo do fêmur, pioartrite no recém-nascido: artrografia e punção articular. Afastar maus tratos.

Exames de imagem

RX
– AP e Lawenstein (rã ou dupla abdução)
– Decúbito ventral, extensão 25º do quadril e abdução e rotação externa (incidência de Billings) -> medida menor que 80º
– Hiperextensão do quadril (Prado)

Agudos = descolamento epifisário verdadeiro, sem neoformação óssea
Crônicos = epífise desvia post e neoformação óssea segue sua direção, colo fica em forma de cajado ou giba
– Trocanter menor evidente: membro em rotação externa exagerada
Crônicos agudizados = não tem caracteristicas próprias

USG
– Distensão da cápsula, auxilia na decisão de puncionar ou não a articulação para evitar o tamponamento dos vasos sanguíneos e melhorar a dor

TC
– Detalha melhor epífise e mensuração exata, principalmente nos pacientes obesos e controle pós-operatório
– O deslizamento ocorre unicamente para posterior (da cabeça) e perpendicular a anteversão do colo, o que contraria os conceitos de que o escorregamento crônico moderado ocorre no sentido posteromedial, ocasionando deformidade em varo e retroversão

RM
– Mostra necrose precoce, se houver
– Avalia cabeça relacionada com acetábulo

CINTILOGRAFIA ÓSSEA tc99
– Maior captação no fêmur acometido, bom para casos unilaterais
– Diagnostica também condrólise

Medidas no Rx

Sinais de epifiólise do fêmur proximal
Sinais de epifiólise do fêmur proximal na radiografia

Em AP:
1- linha de Klein (Trethovan ou Perkins): tangencia borda superior do colo do fêmur e deve cruzar a epífise femoral, quando não ocorre = deslizamento da epífise
2- diferença das alturas das epífises, acometida é mais baixa
3- sinal de Steel: linha de esclerose sobreposta ao colo femoral (semelhante ao sinal do crescente no adulto)
4- alargamento da espessura da fise com alteração dos processos mamilares (borramento irregular)
5- reabsorção metáfise medial
6- remodelação do colo, formando giba superior
– parâmetros de Southwick: RX ap e rã
a) une pontos extremos da epífise, perpendicular a partir desta que forma um ângulo com uma 3ª linha, paralela a diáfise do fêmur => normal = 145º no AP
=>normal = -10º perfil (posterior)

Em perfil:
=> deslizamento leve: até 30º
moderado: antre 30º e 60º
grave: > 60º

Classificação

CLASSIFICAÇÃO DE FAHEY E O’BRIAN (CLÍNICA)
1. AGUDO: até 3 semanas
2. CRÔNICO: sintomas aparecem gradativamente e diagnóstico é feito com mais de 3 semanas
3. CRÔNICO AGUDIZADO: exacerbação dos sintomas por trauma de baixa energia.

CLASSIFICAÇÃO LODER, RICHARD E SHAPIRO (ESTABILIDADE)
ESTÁVEIS: pacientes que continuam deambulando, mesmo com muletas
INSTÁVEIS: não deambulam, nem com muletas

CLASSIFICAÇÃO WILSON
Zero: pré-deslizamento com alargamento da placa de crescimento, fica mais alta e mais lisa (perde corpos mamilares)
Grau 1: deslizamento leve, deslocamento até 1/3 da largura da metáfise
Grau 2: moderado, deslocamento até 50%
Grau 3: grave -> mais de 50% de deslocamento da largura da metáfise

CLASSIFICAÇÃO DE CRAWFORD
1- LEVE: até 33%
2- MODERADO: até 66%
3- GRAVE: mais que 66%

Tratamento

IMEDIATO AO DIAGNÓSTICO

Conservador: pouco prático e higiênico (segundo Santili), repouso no leito com tração seguido de GPP (“até fusão da fise”). Seqüela mais temida, devido a imobilização é a condrólise, e é a principal razão de abandono deste tratamento

Terapia hormonal: fechamento precoce da placa de crescimento, mas há muitas intercorrências

CIRÚRGICO é quase um consenso
1) FIXAÇÃO IN SITU:
1- pré deslizamento
2- deslizamento leve
3- deslizamento moderado

Técnica:
– respeitar 5mm da superfície da cabeça no RX
– mesa ortopédica, abdução e rotação interna
– quanto maior o deslizamento mais anterior a entrada da síntese.
– Fixar com parafusos de esponjosa 6,5 (canulado) ou fios rosqueados. Procedimento radiográfico. Colocar no centro da epífise perpendicular a placa evitar o colo superolateral da cabeça, evitando o comprometimento do suprimento sanguíneo. Colocar só um parafuso, pois mais que isso não dá maior estabilidade e nem resistência ao torque, mas aumenta a chance de necrose.
– RX ap e perfil com paciente ainda anestesiado

2) FIXAÇÃO IN SITU + RESSECÇÃO da GIBOSIDADE (QUEILECTOMIA)
– Para escorregamentos grau 2 e 3, em que a idade destes pacientes já não permite a remodelação óssea do colo
– Geralmente gibosidade é anterolateral e a ressecção melhora o arco de movimento

3) EPIFISIODESE ABERTA + ENXERTO ÓSSEO
– Vantagem: visualiza deformidade, evita penetração da síntese na articulação e pode ressecar a giba no mesmo ato, aumenta o aporte sanguíneo a epífise, acelera o fechamento da fise e apresenta menor incidência de necrose e condrólise.
– Desvantagens: complexidade, duração, dor intensa no pós-operatório, convalecença prolongada, risco de absorção do enxerto e continuação do escorregamento
– Indicação: casos em que não se visualiza a articulação como nos obesos, deslizamentos graves em valgo em que a fixação percutanea é difícil

4) EPIFISIODESE ABERTA + FIXAÇÃO COM PARAFUSO CANULADO
– cabeça femoral sem suprimento sanguineo (na cintilografia)

5) OSTEOTOMIAS
– escorregamentos graves com objetivo de recuperar a mecânica da articulação
– intracapsulares: ao nível da deformidade, associadas a complicações vasculares para cabeça
– extracapsulares: base do colo, como a de Sauthwik (dispensa mobilização gessada mas pode causar condrólise), minimiza complicação vascular, mas é difícil e pode não restaurar mecânica femoral. Dificulta procedimentos futuros (PTQ)
– Há quem defenda osteotomia precoce, pois sempre há um pouco de remodelação

Tratamento nos casos agudos

Reduzir ou não? E como? Não há evidência na literatura de como fazer.
– Tração: aumenta pressão na cápsula, mas não faz hipercorreçao e nem é agressivo aos vasos epifisários.
– Redução por manipulação: pronta restauração do fêmur e restabelecimento do aporte sanguíneo (vasos que estariam dobrados), mas pode levar a correção excessiva, levando a lesão dos vasos

ANTES DE 12 HORAS: redução incruenta + fixação percutanea.
ENTRE 12 E 24 HORAS: redução incruenta ou aberta + fixação percutânea.
APÓS 24 HORAS: repouso por 3 semanas, osteotomia de fish ou dunn

– Tratamento cirúrgico é realizado assim que feito o diagnóstico.
– Pré-deslizamento ou deslizamento leve com boa movimentação articular: fixação in situ com parafuso canulado
– Não usar mesa de tração por dificultar a colocação do parafuso.
– Fazer rotação externa de 25º a 30º (para facilitar a colocação do parafuso)
– Escorregamento moderado e grave em que há necessidade do redirecionamento mecânico: osteotomias, melhor extracapsulares na base colo e intertrocantéricas.

Fixação profilática do quadril contralateral

Portadores de doença endócrina, sexo feminino, raça negra e condições socioeconômicas precárias

Complicações

DO TRATAMENTO CIRÚRGICO
1- infecção
2- problemas com material (quebra, penetração)
3- fratura do fêmur
4- bursite
5- neoformação óssea
6- condrólise
7- necrose

Mais graves: necrose avascular e condrólise

Necrose avascular

Não há diferença étnica
– iatrogênica
– evitar colocar parafuso na porção superolateral
– evitar a redução intempestiva
– 47% nos casos agudos instáveis
– 4% nos estáveis

Na suspeita: avaliar material de síntese, remover se estiver intra-articular

Tratamento: manter mobilidade, tirar a carga por 2 ANOS, tração intermitente, fisio ew aine podem ser úteis, pode ocorrer articulação em dobradiça

Condrólise

Ocorre mais em casos crônicos
– lesão da cartilagem hialina que reveste a cabeça, não se sabe a causa.
– Racial: mais frequente em negros e havaianos
– Mais freqüente no sexo feminino
– Associada aos casos que material de síntese penetra na articulação ou uso prolongado de material gessado
– Osteotomias: por desviar o eixo mecânico

Dor e limitação funcional com claudicação e atitude em semiflexão, abdução e rotação externa

RX:
– diminuição espaço articular para 2 mm (normal é 3 a 4 mm)
– irregularidade da superficie articular
– Verificar se não há infecção e nem material de síntese na articulação

Tratamento: imediato, diminuir processo inflamatório e recuperar mobilidade da articulação: tração, fisio (passiva), aine, hidroterapia, retirar carga.
– 50% de recuperação da articulação independente do tratamento.

Prognóstico:
– Existe evidência da condrólise como evolução da doença certamente ligada ao aumento de pressão da articiculação, devido ao grau de valgização efetuado nestas osteotomias
– O escorregamento acarreta uma alteração mecânica em uma articulação de carga e isto pode no futuro desencadear uma osteoartrose degenerativa do quadril

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Última atualização porMarcioR4

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