Conceitos gerais das fraturas e luxações

Os pacientes em tratamento de fraturas e/ou luxações do aparelho locomotor mostram estatísticas alarmantes, tanto na prevalência, quanto na incidência. Por esta razão, o correto entendimento dos fundamentos destas enfermidades, instrumentalisa o médico para o bom encaminhamento de suas soluções.

Definições

Fratura:
É a solução de continuidade de um osso.

Esta definição implica em que o osso precisa apresentar uma ruptura da continuidade normal, anatômica, de uma determinada peça óssea.

Luxação:
É a perda permanente das relações ósseas de uma determinada articulação.

Em primeiro lugar devemos dizer que esta perda pode ser total (luxação) ou parcial (subluxação). Também, existem casos em que a luxação apresenta-se já reduzida no ato do primeiro exame do médico. Esta luxação já reduzida não entra em contradição com a definição, porque uma outra força provocou a redução. No caso de luxações da coluna cervical por mecanismo de “chicote”, a própria força traumatizante reduz, em movimento oposto àquele que luxou, a articulação afetada.

Consolidação óssea:
O termo será utilizado para definir a cicatrização mecanicamente competente dos fragmentos fraturários. A consolidação mecanicamente incompetente, chamamos de consolidação viciosa.

Os ossos cicatrizam de acordo com uma seqüência histopatológica bem conhecida. O tempo médio de cicatrização varia de osso para osso. O atraso em alcançar a consolidação, chamamos de retardo de consolidação. A falta de união óssea demonstrada por radiografias seriadas e com tempo de evolução, que atinge ou ultrapassa o tempo normal de consolidação do osso, chamamos de pseudartrose.

Epidemiologia

As enfermidades provocadas por ‘Causas Externas’ apresentam aspectos epidemiológicos distintos dependendo da região e do momento dessa região. Evidentemente não é possível comparar áreas conflitadas com pequenos e pacatos vilarejos. Mas as diferenças nem sempre são tão óbvias. Nos países mais desenvolvidos observa-se um aumento da incidência de trauma no idoso e uma diminuição da incidência de trauma por acidentes automobilísticos. As razões são claras. Se por um lado, as condições de vida aumentam a sobrevida média da população, aumentando o contingente de pessoas com fragilidade óssea; por outro lado, as melhores condições de trafegabilidade com melhores estradas e melhores veículos, associadas com a melhor conscientização dos motoristas nos quesitos tais como ingestão de drogas e limites de velocidade, diminuem o risco de traumas graves nestes indivíduos.

As curvas epidemiológicas mostram que as fraturas apresentam tipicamente dois picos de incidências bem claras. Num primeiro momento, os homens apresentam índices de fraturas maiores. A explicação é clara: os homens jovens se arriscam mais. Depois estes valores gradativamente vão caindo até que na sexta década se cruzam. O principal motivo é o aumento da incidência de fraturas nas mulheres decorrentes da fragilidade óssea provocada pela osteoporose. Desse momento em diante, as mulheres apresentam curva com valor angular maior que os homens.

Por outro lado, as fraturas apresentam características epidemiológicas próprias. As razões destas diferenças são decorrentes das diversas diferenças anatômicas e funcionais destes ossos.

No Brasil, as taxas de mortalidade específica variam de acordo com a faixa etária e mostram os mesmos picos que as curvas anteriores. A maior taxa ocorre na terceira década. A partir de então a taxa cai lentamente quando ocorre um novo pico na sétima década.

Descrição das fraturas

Uma das características da linguagem técnica é a precisão dos termos utilizados. Isto tem sua finalidade. A linguagem precisa melhora a comunicação entre os colegas no momento do atendimento e no futuro (durante a recuperação dos dados). Para tanto, temos que nos acostumar com estes termos.

Assim quando vamos descrever uma fratura no prontuário ou quando vamos passar ou comentar um caso com um colega, devemos ser precisos na descrição da:

Localização: Uma fratura pode estar localizada na região proximal ou distal de um osso. Podemos ser mais específicos e dizer que a fratura está na região trocanteriana do fêmur, por exemplo.

Direção do traço de fratura: A direção do traço de fratura diz muito sobre o tipo de trauma a qual o osso foi submetido. Assim um traço transverso ocorre em traumas diretos e um espiral em forças torcionais.

Simples ou cominutiva: Esta informação acrescenta a ideia de quantidade de energia cinética absorvida pelo osso. Quanto maior a fragmentação maior a energia transferida ao osso.

Completa ou incompleta: Além da quantidade de energia, esta informação traz dados sobre a maturidade do esqueleto. Os esqueletos imaturos, por suas características físico-químicas, podem apresentar fraturas incompletas. São as chamadas fraturas em galho verde entre outras.

Com ou sem desvio: Muitas vezes as fraturas desviadas apresentam tratamento e prognósticos diferentes. Da mesma forma, as lesões que podem ocorrer nos tecidos em volta do osso podem ser imaginadas em decorrência do grau de desvio e da direção do desvio. Assim, uma fratura supra-condiliana do úmero da criança com desvio póstero-lateral pode lesar o nervo mediano e as fraturas com desvio póstero-medial pode lesar o nervo radial.

Expostas ou fechadas: As rotinas terapêuticas de uma fratura exposta são completamente diferentes das realizadas na mesma fratura, porém sem exposição do foco fraturário. Igualmente, o prognóstico dessas fraturas pode ser diferente.

Traumática ou não traumática: Sempre existe trauma na origem de uma fratura. O que define uma fratura como não traumática é a intensidade de trauma que provocou a fratura. A intensidade de força normalmente não provocaria a fratura. O ato de levantar-se de uma cadeira implica em aumento da carga nos ossos do quadril, por exemplo. Este aumento de carga, no entanto, não poderia provocar uma fratura. Se isto ocorrer, significa que outros fatores estão presentes. Podemos estar frente a uma metástase óssea, ou um tumor primário ósseo ou, ainda, osteoporose. Este tipo de fratura é chamada de fratura não traumática ou, melhor, fratura patológica.

Classificação das fraturas

Toda e qualquer atitude médica tem que ter razões de ser. Quando classificamos uma fratura temos que ter um objetivo prático que implique em melhores resultados.

Podemos utilizar uma classificação para nomear ou descrever uma fratura. Estas são duas razões importantes e práticas para classificar as fraturas pelas razões de clareza descritiva que comentávamos anteriormente. Com esta finalidade, a classificação não necessita ser validada; nem a concordância inter e intra-observador precisa ser confirmada. Chamamos de concordância inter-observador àquela em que diversos profissionais de áreas afins concordam significativamente com determinada classificação. Concordância intra-observador nos diz quando o mesmo médico classifica, em momentos diferentes, da mesma forma, a mesma situação.

Porém, se a finalidade da classificação é a de ser guia para o tratamento ou para que possamos elaborar prognósticos, então necessitamos que as relações entre a classificação e esses dados sejam validados e sua reprodutibilidade seja afirmada. Para esta finalidade existem testes estatísticos específicos.

Existem várias classificações das fraturas. Algumas são particulares, como a classificação de Neer para as fraturas da extremidade proximal do úmero ou a classificação de Gardner para as fraturas da extremidade proximal do fêmur. Existem vários estudos de validação destas classificações. Também temos a classificação da AO. Esta classificação tem um caráter mais abrangente e tenta criar regras gerais para classificar qualquer tipo de fratura, tanto no esqueleto maduro como, recentemente, no esqueleto imaturo. Da mesma forma, existem inúmeros trabalhos que mostram a confiabilidade desta classificação no encaminhamento do prognostico e do tratamento desses casos.

Outro exemplo clássico é a classificação de Gustilo para as fraturas expostas. Como poderemos ver de forma mais detalhada em outra seção, a classificação de Gustilo pode efetivamente orientar o tipo de rotina terapêutica de um caso assim como estabelecer critérios para pensarmos na evolução do paciente.

Aspectos clínicos das fraturas

De uma maneira geral, as fraturas apresentam-se com o paciente queixando-se de dor, perda funcional. O exame físico revela deformidade do membro e, frequentemente, apresenta uma atitude anormal daquela extremidade. A região traumatizada mostra uma mobilidade anormal e, à movimentação deste foco, pode-se perceber crepitação provocada pelo atrito das extremidades ósseas.

Obviamente, estes sinais e sintomas não estão sempre presentes. Podemos ter uma fratura minimamente deslocada e a deformidade não ser evidente. Da mesma forma, algumas pessoas têm limiar de dor mais elevado e a relação clinica entre a dor demonstrada e as evidências imaginológicas de fratura ser pouco evidente.

A importância destes detalhes está na capacidade do médico de ter sua suspeição ativada. Da mesma forma como podemos ter pacientes com fratura e sinais clínicos e/ou radiográficos pouco expressivos, podemos ter pacientes com grandes queixas clínicas e sem fratura. Principalmente em ambientes de emergência, quando muitos fatos ocorrem ao mesmo tempo, com muitos pacientes, devemos ter alto índice de suspeição nos pacientes traumatizados.

Aspectos radiológicos das fraturas

O correto estudo imaginológico dos pacientes que sofreram trauma diminui a probabilidade de erro diagnóstico.

Este correto estudo compõe-se de incidências em dois planos (no mínimo), incluindo SEMPRE as articulações proximal e distal. Em algumas regiões especificas, como o ombro e a pelve, outras incidências são imprescindíveis. Estas regiões e incidências serão apresentadas em outro capítulo.

Aspectos clínicos e radiológicos das luxações

Como qualquer traumatizado, estes pacientes apresentam-se basicamente com dor e perda funcional. A deformidade do membro e a atitude alterada desta região também costumam ser muito evidentes. Nestes pacientes, a avaliação do estado neuro-vascular do membro é mandatória.

Por mais evidente que seja o diagnóstico (e a luxação pode ser clinicamente muito óbvia), o estudo radiográfico correto é obrigatório, porque necessitamos ter certeza sobre a presença (ou não) de fraturas associadas, tipo e direção da luxação. Também, não podemos esquecer a necessidade jurídica de mantermos registros de nossos casos.

Tratamento emergencial das fraturas

Discutir o tratamento emergencial das fraturas implica em fazer uma distinção inicial fundamental. Necessitamos saber se o paciente é vítima de trauma de alta energia ou baixa energia. Também precisamos saber se essa energia foi absorvida em uma região específica do corpo ou se várias regiões foram atingidas. As conseqüências dessas variáveis são evidentes. É completamente diferente realizar o primeiro atendimento de um atleta que torceu seu tornozelo e arrancou a base do 5º metatarsiano, com o paciente que foi atropelado numa estrada em alta velocidade e apresenta várias fraturas. Da mesma forma, é diferente o atendimento emergencial de uma vitima de acidente automobilístico com 24 anos, hígido, do atendimento de vitima do mesmo acidente de 82 anos e com várias comorbidades. Todas estas variáveis estão agrupadas num conjunto que costumamos chamar de “Personalidade da Fratura”.

Naqueles pacientes em que a quantidade de energia absorvida foi grande (variável medida pelo Injury Severety Score – ISS) e/ou a personalidade da fratura é ruim, temos que utilizar a rotina preconizada pelo ATLS. Essa é a melhor forma de prevenirmos erros de avaliação e tratamento nessas situações em que os níveis de estresse são sempre elevados.
Terminada esta avaliação inicial fundamental, a fratura deve ser imobilizada e encaminhada para seu tratamento definitivo. As regras básicas destes tratamentos serão vistas adiante.

Tratamento emergencial das luxações

Terminada a avaliação radiográfica e constatada a luxação da articulação, a junta DEVE ser reduzida; ou seja, a junta tem que restabelecer suas relações anatômicas. Algumas vezes, lesões associadas impedem uma redução anatômica. Fraturas associadas, interposição de tecidos vizinhos entre outros motivos impedem que a articulação retorne às suas relações habituais. Nestes casos, a luxação tem que ser posicionada o mais próximo possível do normal e o tratamento das lesões associadas deve ser considerado se deve ser realizado em caráter de urgência ou não. Como REGRA, a luxação tem que ser reduzida em caráter de urgência. Por esta razão, algumas vezes, a redução de uma luxação pode necessitar de procedimento cirúrgico cruento para retirar os obstáculos que se interpõem no trajeto de retorno das superfícies articulares à situação normal.
Depois de obtida a redução, a articulação deve ser imobilizada e o paciente encaminhado para a rotina do serviço.

Tratamento definitivo das fraturas

Após período de tratamento emergencial, as fraturas devem ter seu tratamento definitivo estabelecido. Geralmente, os serviços ou o traumatologista têm as devidas rotinas para cada tipo de fratura. Infelizmente não existem muitos consensos sobre a melhor forma teoricamente disponível para cada tipo de fratura. O médico deve seguir sua experiência e procurar pelas melhores evidências terapêuticas para cada caso.

Como regra geral, as fraturas nos adultos tendem a ter tratamento cirúrgico e as fraturas nas crianças têm tratamento não cirúrgico. Apesar de a frase anterior correr o risco de ser exagerada, creio que, como regra, a afirmação não se afasta muito da realidade.

A criança, o adulto jovem, o adulto idoso e o adulto muito idoso apresentam rotinas diferenciadas que serão apresentadas no decorrer das explanações.

Antes porém da estabilização da fratura, independentemente do tipo de tratamento que será instituído, devemos conseguir a redução da lesão.
Chamamos de redução da fratura ao reposicionamento dos fragmentos ósseos de tal forma que, com a união óssea, a função do membro tenha sido restabelecida. Diversas manobras devem ser realizadas para obtermos a redução da fratura. Grande parte destas manobras está descritas, porém, como regra básica, deve-se realizar o chamado mecanismo inverso da lesão. Assim, se determinado osso foi fraturado através de uma força torcional medial, a manobra de redução deve ser realizada através de forca torcional lateral e assim por diante.

A redução obtida deve ser conduzida de tal maneira que o alinhamento alcançado possa ser controlado até a consolidação da lesão.

Tratamento conservador

Chamamos tratamento conservador àquele em que a redução e manutenção da redução são realizadas por meio externos, sem invasão cruenta dos grandes fragmentos ósseos fraturados.

Assim, o gesso ou outros dispositivos externos não gessados que mantêm os fragmentos da fratura estáveis permitindo a consolidação óssea são formas de tratamento conservador.

Lembrem-se: gesso reto, osso torto; gesso torto, osso reto.

Outro tipo de tratamento, que consideramos como conservador, é a manutenção da estabilidade fraturária através de tração esquelética. Um pino metálico é colocado transversalmente numa das extremidades do osso fraturado ou de outro osso vizinho com a função de, sob tração, manter tensão longitudinal permitindo a estabilidade dos fragmentos e assim permitir a consolidação óssea.

tração esquelética no fêmur
Tração esquelética no fêmur. Na tíbia é feito 2 cm abaixo da tuberosidade anterior da tíbia e 2 cm afastado da cortical anterior.

A tração esquelética pode ser feita no olécrano, calcâneo, tíbia e fêmur, mais tradicionalmente, porém com as novas técnicas de fixação, está deixando de ser usada. A cutânea é feita sobre pele integra, com pouco peso e curtos períodos.

Algumas vezes o tratamento conservador é realizado deixando o membro fraturado sem movimento ou sem carga e sem nenhum dispositivo que estabilize a fratura. Isto pode ocorrer, por exemplo, nas fraturas de clavícula ou quando o paciente que está com fratura da extremidade proximal do fêmur e não apresenta condições clinicas de submeter-se a tratamento cirúrgico.

O tratamento conservador muitas vezes é o primeiro tratamento instituído enquanto o cirurgião espera condições ideais para o tratamento cirúrgico definitivo. Este tipo de tática chamamos de fixação temporária.

Não existe tratamento isento de complicações. O tratamento conservador das fraturas não é exceção. As complicações advêm diretamente do tipo de tratamento ou são decorrentes do tipo de fratura. As complicações que ocorrem em função do tratamento conservador instituído podem ser provocadas pelo contato do aparelho gessado causando escaras de pressão; pelo tempo em que as juntas permaneceram imobilizadas levando a rigidez articular, entre outras. As complicações provocadas pela tração esquelética podem ser devidas a infeção do trajeto do fio de tração. De uma forma geral, uma complicação comum a todo tratamento conservador é a perda da redução obtida com a conseqüente consolidação viciosa ou pseudartrose.

Algumas vezes o tratamento conservador é realizado deixando o membro fraturado sem movimento ou sem carga e sem nenhum dispositivo que estabilize a fratura. Isto pode ocorrer, por exemplo, nas fraturas de clavícula ou quando o paciente que está com fratura da extremidade proximal do fêmur e não apresenta condições clinicas de submeter-se a tratamento cirúrgico.

O tratamento conservador muitas vezes é o primeiro tratamento instituído enquanto o cirurgião espera condições ideais para o tratamento cirúrgico definitivo. Este tipo de tática chamamos de fixação temporária.

Não existe tratamento isento de complicações. O tratamento conservador das fraturas não é exceção. As complicações advêm diretamente do tipo de tratamento ou são decorrentes do tipo de fratura. As complicações que ocorrem em função do tratamento conservador instituído podem ser provocadas pelo contato do aparelho gessado causando escaras de pressão; pelo tempo em que as juntas permaneceram imobilizadas levando a rigidez articular, entre outras. As complicações provocadas pela tração esquelética podem ser devidas a infeção do trajeto do fio de tração. De uma forma geral, uma complicação comum a todo tratamento conservador é a perda da redução obtida com a conseqüente consolidação viciosa ou pseudartrose.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico das fraturas ocorre quando o cirurgião controla, de maneira cruenta, interna ou externamente os principais fragmentos fraturários.

Fixação externa

O controle externo dos fragmentos da fratura é alcançado através de um conjunto de dispositivos que recebem o nome de Fixador Externo. Com regra geral, os fixadores externos compõem-se de pinos de aço que são fixados aos principais fragmentos ósseos e um sistema que une externamente (acima da pele) estes pinos metálicos.

Existem várias formas de fixadores externos. Temos os fixadores lineares em que os pinos não atravessam o membro e são fixados por sistema de barras lineares. Este sistema de barras lineares pode formar figuras geométricas em um único plano ou em mais de um plano. Geralmente, quanto mais complexa a estrutura montada mais difícil a sua construção e mais estável a fixação. Também temos os fixadores circulares. Estes sistemas caracterizam-se por pinos transfixantes ou não que são unidos por um complexo sistema de anéis e barras metálicas. O sistema circular de fixação externa tem uma enorme capacidade de corrigir e fixar deformidades ósseas.

As complicações mais freqüentes deste tipo de fixação são a infecção no trajeto dos pinos e perda ou incapacidade de manutenção da redução obtida.

Fixação Interna

Entendemos como fixação interna àqueles sistemas de fixação das fraturas em que todos os componentes do sistema estão sob a pele. Quando um ferimento deixa aberto um sistema de fixação interna, dizemos que estamos com a fixação interna exposta. Porém fixação interna não significa, necessariamente, na abertura e visualização direta dos fragmentos ósseos fraturados. Conceitos modernos de fixação, chamados biológicos, sugerem que devemos deixar o envelope de partes moles que circunda a fratura o mais intacto e íntegro quanto possível, facilitando o processo de cicatrização da lesão.

Os implantes utilizados na fixação interna podem utilizar principalmente o espaço intramedular (referente ao canal medular de um osso longo) ou extramedular. Evidentemente, os implantes utilizam ambos os espaços, porém o que define é o local em que o maior trabalho mecânico é realizado. Por exemplo, um sistema com placa e parafuso, onde os parafusos prendem a placa junto ao osso, é um sistema extramedular apesar de os parafusos invadirem o espaço intramedular; por outro lado, uma haste bloqueada é um sistema intramedular não obstante as cabeças dos parafusos bloqueadores estarem no espaço extramedular.

Portanto, os implantes intramedulares são todos os tipos de haste ou fios que preponderantemente exercem sua atividade mecânica no canal medular; por outro lado, os implantes extramedulares são as placas, parafusos, fios de cerclagens ou grampos que atuam principalmente fora do espaço medular.

As fixações internas são, de longe, as mais utilizadas no tratamento das fraturas. Elas são mais cômodas para o paciente e permitem, dada a maior proximidade do sistema ao osso, uma fixação mais confiável. Contudo existem indicações precisas e cada fratura tem sua personalidade com seu tratamento.

Complicações do tratamento definitivo

Como já dissemos, todo tratamento médico pode complicar. Para diferenciar de erro, falamos em complicação a todo resultado não esperado e não aceitável que independe da perícia, da prudência ou da correta atitude do médico.

Assim posto, existem várias complicações que podem decorrer do tratamento definitivo das fraturas: consolidação viciosa, pseudartrose, tromboembolismo, infecção, etc. Dessas todas, vamos nos deter brevemente na infecção.

Infecção osteoarticular

A infecção osteo-articular é um evento bastante grave e complicado de tratar. O processo infeccioso tem o prognóstico piorado quando se trata de um paciente que possui um implante para o tratamento de alguma afecção traumatológica ou ortopédica. Isto porque, o implante prejudica o eficiente combate do processo infeccioso.

Sempre temos que ter muito cuidado com as partes moles do membro. Esses tecidos dão suporte ao eficiente combate as bactérias que sempre tentarão colonizar a região. Devemos ter em conta que o instrumento menos agressivo, que menos lesa é a lâmina do bisturi. Este instrumento deve ter a preferência do cirurgião sempre que o corte de partes moles seja necessário. Quando necessário, não devemos duvidar em chamar o cirurgião plástico para auxiliar no tratamento específico das partes moles.
Por outro lado, os fatores mais importantes na etiopatogenia da infecção pós-operatória são a presença de tecidos desvitalizados, os hematomas, os espaços mortos e os corpos estranhos.

É consenso que sempre que houver implante tem que existir antibioticoterapia profilática. Ela deve ser iniciada 1 hora antes do início do procedimento cirúrgico e continuada por 24 a 48 horas. Nós utilizamos a cefazolina para esta função.

Além da profilaxia com antibiótico correto, a fixação estável da fratura, uma nutrição balanceada e um perfil imunológico adequado são fatores que aumentam ou não as chances de infecção.

Anestesia no tratamento das fraturas

O tratamento das fraturas deve ser o mais cômodo possível para o nosso paciente. A dor, apesar de fisiológica, deve ser controlada.

O tipo de anestesia depende do momento da fratura. Também varia se tivermos que reduzir uma fratura na emergência ou se vamos fixar uma fratura eletivamente.

Na emergência podemos utilizar bloqueios focais (injeção de anestésicos no hematoma fraturário), regionais ou de plexo.

Os agentes anestésicos mais utilizados são a bupivacaína e a lidocaína. Eles variam no tempo de latência e na meia-vida. O cirurgião deve avaliar as relações custo-benefício dos dois fármacos na escolha.

Reabilitação após as fraturas

Devemos sempre ter em mente que o trauma não atinge apenas os ossos da região. Pele, tecido celular subcutâneo, músculos, ligamentos, tendões, nervos, vasos, enfim todas as chamadas partes moles da região também foram comprometidas. Além disso, muitas vezes, o tratamento também traumatiza o membro.

Por estas razões, a reabilitação do membro traumatizado deve ser o mais precoce e eficiente possível. Devemos ter em mente que o médico faz parte de uma equipe multidisciplinar e que deve ter, no grupo, profissionais habilitados para encaminhar a reabilitação eficiente do membro.

Complicações de fraturas

Trombose venosa profunda (TVP)

50% das fraturas de MMII
– Destes: 10% tem embolia pulmonar
– Destes: 2% morrerão da embolia

TVP é assintomática em 70% das embolias
– Tríade de Virchow: lesão endotelial, estase venosa e hipercoagulabilidade

Quadro clínico:
– dor na perna
– eritema
– edema
– calor local
– dilatação do sistema venoso superficial
– Sinal de Homans: dor na panturrilha com dorsiflexão forçada e abrupta do tornozelo com o joelho fletido

Risco de TVP
– Cirurgia eletiva de quadril e joelho
– Duração e extensão da cirurgia
– Grau e duração da imoblização
– Doenças sistêmicas de base
– Politrauma
– Idade > 60 anos
– Anestesia geral
– História familiar
– Quimioterapia
– Gestação
– Uso de estrógeno

Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

– 50% diagnosticado pós morte
– 90% surge do sistema venoso profundo

Quadro clínico: inespecífico -> necessita avaliação de imagem
– Embolia pulmonar menor ≥ 1: dispnéia transitória, dor pleurítica, hemoptise

– Embolia pulmonar maior: dispnéia intensa ± sinais de ICC direita
– Hipotensão, síncope, insuficiência circulatória periférica
– Arritmia, febre, ICC de causa desconhecida, confusão mental, broncoespasmo

Choque

IIIIIIIV
Perda de sangue (%)15%20 – 25%30 – 35%> 40%
Volume750 ml1.000 – 1.250 ml1.500 – 1800 ml> 2.000 ml
FC< 100100-120120-140> 140
FR14 – 2020 – 3030 – 40> 35

– Tipo I e II: cristalóides
– Tipo III e IV: cristalóides + sangue

– Cristalóides:
– Adulto: 2 litros EV rápido
– Ringer lactato é preferível por < acidose hiperclorêmica
– Criança: 20 ml/Kg a cada 20 minutos
– Transfusão: hematócrito < 25% ou Hb < 8 g/dl

Embolia gordurosa

– Maior causa de morbidade e mortalidade por fratura nos politraumatizados (50%)
– Doenças associadas: DM, queimadura, infecção grave, osteomielite, tumor, transfusão

Quadro clínico: Tríade: hipóxia, petéquias e confusão mental

Laboratorial
– Gasometria arterial: pO2 < 60
– Trombocitopenia < 150.000

RX: infiltrado pulmonar em tempestade de neve
ECG: arritima, inversão da onda T, BRD

Tratamento:
– suporte ventilatório
– fixação precoce da fratura – reposição volêmica
– manter pO2 > 90 mmHg

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Protocolo ATLS

Última atualização porMarcioR4

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