Artroplastia de joelho

Anatomia

Alinhamento estático
Eixo mecânico do membro: linha do centro do quadril até o centro do tornozelo
– deve passar no centro do joelho
– Eixo mecânico interseciona a cortical femoral medial em 12-18 cm proximais
Ângulo de 7º de valgo entre a diáfise femoral e tibial
Linha transversa do joelho é perpendicular a linha média vertical do corpo
– Forma ângulo de 3º com o eixo da tíbia e 10º com o eixo do fêmur
– Distribuição de carga é mais medial (60-75%)

Alinhamento dinâmico
Marcha normal: carga medial maior do que a prevista
– Força de reação do solo direcionada lateralmente + angulação de 3º da tíbia -> momento em varo
– Impulsão (thrust) lateral é resistido pelas forças estabilizadoras laterais dos ligamentos colateral lateral, cruzados, ligamento patelar e banda iliotibial

Tipos de Próteses

Não-constrita (preserva o ligamento cruzado posterior). Semi-constrita aquela que NÃO PRESERVA O CRUZADO POSTERIOR (LCP).
– Varo maior de 15°, dificuldade para preservar o cruzado posterior, pois fica difícil criar o espaço (GAP) na articulação para colocação da prótese. Totalmente constrita (CCK, tipo dobradiça). Também tem próteses de revisão e unicompartimentais.

Primárias:

Substituem ou preservam o LCP

Argumentos para preservar o LCP:

1) A retenção do LCP fornece maior amplitude de movimento com um “rolar pra trás” femoral eficaz e superfície articular da tíbia relativamente plana.
2) Ligamento tem função de restrição ao desvio translacional do joelho. Nos modelos com substituição do LCP essa função é exercida pela geometria da prótese, resultando maior estresse na interface osso-cimento.
3) Indivíduos com próteses retendo o LCP tem marcha mais simétrica.
4) Menos retenção óssea é necessária no lado femoral.
5) Há função melhorada da articulação patelofemoral ao preservar o LCP.

Argumentos para substituir o LCP:

1) LCP é doente com várias formas de artrose e contratura e então não tem função normal na ATJ.
2) Deformidade significativa pode ser corrigida mais confiavelmente substituindo o LCP, havendo melhor exposição cirúrgica especialmente em joelhos rígidos e naqueles com artrose grave.
3) Argumento mais impositivo q favorece substituição do LCP é o maior desgaste do polietileno com modelos que retém o LCP.

– Alguns autores tiveram sucesso com técnicas que preservam o LCP
– Ressecção do LCP é mais fácil nas deformidades moderadas a graves

Parte metálica das próteses devem ser fabricadas com Cromo Cobalto

Próteses permitem movimentos de Flexo-extensão, adução-abdução, rotação (deslizamento NÃO).

Prótese unicompartimental

– Mais sucesso inicial e menos complicações precoces do que as osteotomias
– Preserva ambos os cruzados
– Preserva estoque ósseo

Seleção do doente:
– 2 grupos de doentes:
– Osteoartrose com idade média
– – Vantagens: resultado inicial confiável, alinhamento anatômico, retenção dos cruzados
– Idade fisiológica > 80 anos
– – Cirurgia mais rápida, menos perda de sangue e recuperação mais rápida

Contra-indicações:
– Artrite inflamatória
– Contratura em flexão ≥ 5º
– Arco de movimento < 90º
– Deformidade angular > 15º
– Deficiência de LCA
– Erosão cartilaginosa em área de carga no compartimento oposto
– Exposição de osso subcondral abaixo da patela

Vias de acesso

– Incisão na linha média
– Abertura do retináculo medial
– Liberação periostal medial: inclui o LCM que é elevado da tíbia para permitir translação anterior da tíbia

Técnicas para exposições difíceis:

Rectus snip:
– Extensão da via parapatelar medial
– No ápice do tendão quadríceps, artrotomia é continuada lateralmente através da porção proximal do tendão, em direção ao vasto lateral
– Útil para a maioria das exposições difíceis
– Vantagem: continuidade tanto do vasto medial quanto do vasto lateral

Osteotomia do tubérculo tibial:
– De 3-6 cm
– Pode ser reinserido por fios ou parafusos
– Descascamento subperiostal: pode ser necessário em joelhos anquilosados
– Inicialmente, exposição subperiostal da tíbia medial
– Depois, se necessário, fêmur distal superomedial e superolateral

Acesso subvasto: mantem estabilidade patelar e sua vascularização.

Métodos de alinhamento

 
Linha de whiteside e transepicondilar
Linha de Whiteside e transepicondilar

Método clássico:
– Joelhos varos geralmente cortados com 7º de valgo
– Joelhos valgos, cortados com 4-5º de valgo
– Em obesos, corte limitado a 5º de valgo, mesmo que haja deformidade em varo
– Corte tibial neutro

Método anatômico:
– Valgo femoral em 9-10º de valgo anatômico
– Corte tibial de 2-3º varo
– Cortes criam 6-7º de valgo anatômico
Sucesso a longo prazo da ATJ tem relação com restauração do alinhamento normal do membro.

Normalmente o eixo anatômico do fêmur e da tíbia formam ângulo em valgo de 6° + 2°. O eixo mecânico do MMII estende-se do centro da cabeça femoral ao centro da articulação do tornozelo, passando próximo ou através do centro do joelho.

Quando o eixo mecânico situa-se para a lateral, o joelho esta em alinhamento valgo mecânico.

Quando o eixo mecânico esta para medial, há um varo mecânico.

Em um joelho normal, a superfície articular tibial esta em 3° de varo em relação ao eixo mecânico e a superfície femoral em 9° de valgo. Componentes tibiais colocados em mais de 5° de varo tendem a falhar por afundamento em mais varo.

– Sinal radiológico em cunha (wedge sign) indica correção incompleta do varo.

Assim, os componentes tibiais devem ser colocados perpendiculares ao eixo mecânico da tíbia no plano coronal (inclinação sagital pode variar dependendo do modelo articular a ser implantado, em geral com inclinação posterior de 3-5°).

O componente femoral é que corrige a deformidade angular e é implantado em 5-6° de valgo, quantidade suficiente para restabelecer o eixo mecânico neutro do membro. O alinhamento rotacional dos componentes da ATJ é difícil de discernir na radiografia, tornando esta analise uma determinação intra-operatória.
O joelho não roda sobre um eixo único como uma dobradiça. Os côndilos femorais rolam e deslizam sobre a tíbia com um centro mutável de rotação (descreve curva em “J”). Este conceito é conhecido como FEMORAL ROLL-BACK. Movimentos de lateralidade são restringidos por um bom balanço ligamentar.

Liberação do LCM

LCM pode reduzir o espaço de flexão quando contraturado

Liberação medial
– Ressecção dos osteófitos mediais do fêmur e da tíbia
– Levantamento de bloco de tecido moles da tíbia proximal medial (periósteo, LCM profundo, LCM superficial, inserção dos tendões da pata de ganso). Mais posteriormente, na superfície articular, continua com a inserção do semimembranoso e cápsula posterior
– Distalmente, a liberação pode incluir a fáscia profunda que recobre o solear e o poplíteo
– Se associada a flexo, deve-se cortar a cápsula posterolateral

Classificação de Krackow

– Para deformidade em valgo
– Tipo I: perda óssea femoral lateral e contratura de partes moles laterais; tecidos moles mediais intactos
– Tipo II: tipo I com alongamento dos tecidos moles mediais
– Tipo III: deformidade grave em valgo com mal posicionamento da linha articular proximal tibial (indicação de constrita)

Liberação do LCL

Elevação da cápsula lateral, LCL, ligamento arqueado, tendão poplíteo, periósteo femoral lateral, banda iliotibial distal e septo intermuscular lateral
– Exceto a banda iliotibial, as demais liberações são feitas no lado femoral
– A banda iliotibial é liberada do tubérculo de Gerdy
Seqüência da liberação é controversa
Deformidade simples: liberação da banda iliotibial
Deformidades moderadas a graves fixas:
– liberação dos tecidos moles femoral lateral aproximadamente 9 cm proximalmente
– Instabilidade posterolateral pode ocorrer no pós-operatório
– Liberação muito extensa pode causar osteonecrose

Técnicas

 Insall:
–   Cortes ósseos para criar superfícies congruentes e avaliar simetria do espaço
–   Preferência para não preservação do LCP
–   Corte transversal da cápsula posterolateral e complexo arqueado lateral ao poplíteo
–   Múltiplas incisões são feitas nos tecidos moles laterais contraídos
–   LCL e poplíteo são preservados para limitar a instabilidade posterolateral

 Keblish: correção por via parapatelar lateral
–   Osteotomia do tubérculo tibial que é rebatido medialmente
–   Musculatura do compartimento anterior e trato iliotibial são elevados do tubérculo de Gerdy
–   Com o joelho fletido a 90º, LCL e poplíteo são elevados com retalho subperiostal, baseado proximalmente, na diáfise femoral lateral
–   O periósteo da fíbula proximal é elevado com o nervo fibular protegido e é feita a ressecção da cabeça da fíbula

Contratura em extensão (joelho duro)
– Joelho duro: < 50º de ADM
– Avanço ligamentar ou tensionamento
– Tensionamento medial
– Krackow: desinserção proximal com bloco de osso e reinserção mais proximal

Genu recurvatum: raro
– Raramente grave, exceto da poliomielite
– Correção por ressecção óssea menor e uso de componente largo
– Nos casos paralíticos, risco de recorrência: utilizar prótese constrita

Indicações do componente patelar

Patela: componente patelar não é obrigatório
– Não deve deixar patela mais alta do que estava
– Pode-se deixar a patela de 2-3 mm menor
– Deve-se deixar a patela com 10-15 mm de osso
– Componente deve ser medializado

A função principal da patela é aumentar o braço de alavanca do mecanismo extensor em torno do joelho, assim melhorar a eficácia da contração do quadríceps. A forca do quadríceps exigida para extensão do joelho aumenta significativamente nos últimos 20 graus de extensão.

O papel da artroplastia patelar universal na ATJ é controverso. Alguns autores mostraram melhores resultados com artroplastia patelar em virtude de menos dor peripatelar residual e força maior do quadríceps. Dor residual importante é a maior complicação de não se trocar superfície patelar.

Segundo Scott e Reilly, deve-se deixar patela com superfície original se:
– diagnóstico principal for de osteoartrose; cartilagem patelar satisfatória sem osso esclerótico; trilhamento patelofemoral congruente; forma anatômica patelar normal; nenhuma evidencia de artropatia inflamatória. – – o peso do paciente também influi: mais leves evoluem melhor; deixar 10mm de osso no componente patelar.

Pós-operatório

Rigidez do joelho é evitada com cuidados e exercícios no pós operatório.

Defeitos ósseos

Geralmente são assimétricos e periféricos

Primárias: base do defeito com osso esclerótico
– Maioria ocorre na tíbia
– Força do osso subcondral reduz muito abaixo da placa subcondral
– Nível da ressecção tibial lateral não deve exceder 10 mm
– Alguns autores acreditam que possa chegar a 20 mm

Nas revisões: osso osteopênico

Tratamento nas artroplastias primárias:

Técnicas:

Translação do componente longe do defeito
– Ressecção tibial mais baixa: até 20 mm
– Quando > 10 mm, deve ser proximal ao tubérculo de Gerdy ou função da banda iliotibial é comprometida
– Preenchimento com cimento: defeito deve ser < 20 mm de profundidade e < 50% do platô

Enxerto ósseo autólogo
– Usado quando critérios para uso do cimento são excedidos
– Mais fácil de ser usado em defeitos contidos
– Mais difícil para defeitos periféricos
– Conversão do defeito para corte oblíquo
– Preenchimento do defeito com enxerto da ressecção condilar, fixo com parafusos

Aloenxerto
– Cunha ou reforço: cunhas triangulares devem ter angulação de até 15º
– Implantes sob encomenda

Uso de haste intramedular nas primárias: necessário se defeito ósseo tornar os componentes instáveis sem o suporte da haste

Corte tibial deve ser feito na altura habitual e não na base do defeito
– Tratamento dos defeitos conforme a preferência do autor
– Até 5 mm: preencher com cimento
– 5-10 mm: enxerto ósseo
– > 10 mm: cunha de metal

Defeitos femorais: mais vistos na deformidade em valgo
– Contidos: tratados como os tibiais
– Periféricos
– Categorizados
– Afetam os cortes do chanfro
– Superfície distal
– Perda óssea extensa

Estágios de perda óssea

Estágio I
–   Osteotomia femoral inclui uma porção do fêmur lateral mas o contorno para acomodar o componente femoral resulta em defeitos no chanfro anterior e posterior
–   Preenchimento com cimento é aceitável

Estágio II
–   Nível da osteotomia femoral passa distalmente ao côndilo femoral lateral, mesmo sem cortes do chanfro
–   Preenchimento com cimento não é satisfatório, a não ser que seja combinado com extensão da haste femoral
–   É preferível fazer reforço com cunha de metal do fêmur distal

Estágio III: perda óssea maciça
–   Pode ser tratada com aloenxerto
–   Combinação com bloco de reforço e extensão da haste femoral com prótese cimentada
–   Reforço posterior pode ser necessário nos doentes com artrite reumatóide com contratura de flexão

Contra-indicações para artroplastia total de joelho

– Infecções recentes ou atual do joelho. Fonte distante de infecção continuada –> ITU, infecção dentária…
– Descontinuidade ou disfunção grave do aparelho extensor.
– Deformidade em recurvato, decorrente de fraqueza muscular.
– Artrodese de joelho, sem dor funcionante.
– Falta de condições clínicas para a cirurgia.
– Doença arteroesclerótica de membro inferior.
– Obesidade mórbida

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Autor: Dr. Márcio Silveira – ortopedista especialista em joelho

Última atualização porMarcioR4

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