Artroplastia de ombro

Evolução

1953: Neer

1974: Neer 2

As complicações a longo prazo da artroplastia total de ombro (ATO) referem-se principalmente ao componente glenóide.

Artrose concêntrica: Não há tendência a subluxação.

Artrose excêntrica: Há tendência a subluxação que em geral é posterior (contratura da cápsula anterior e limitação da rotação externa).

Idade: preferir artroplastias parciais (APO) em pacientes jovens e totais nos idosos. As ATOs tem melhores resultados em curto e médio prazo.

Regras de escolha entre parcial e total

– Quando não existe comprometimento da glenóide – APO
– Artrose concêntrica em jovens – APO
– Artrose concêntrica em idosos – ATO
– Artrose excêntrica – ATO

Artropatia pós lesão do manguito é contra-indicação absoluta para ATO, pois há migração superior do componente umeral com soltura precoce da glenóide.

Na Artrite Reumatóide, a glenóide é extremamente frágil e o manguito está normalmente afetado. Por isso, recomenda-se APO.

Complicação da ATO

Compressão do tendão do supra-espinhoso próximo ao tubérculo maior do úmero. Os resultados das artroplastias em fraturas é inferior aos casos de artrose, pois a reconstrução nem sempre é anatômica.

Anatomia e Biomecânica

Manguito rotador (MR) serve como estabilizador dinâmico e fulcro quando deltóide contrai e eleva o úmero.

Inclinação da glenóide -> varia 4.2º, varia -7º a 20º
Inclinação da cabeça umeral -> 30 a 55º

Versão gleionoidal 1.5º de retroversão – varia de 10.5 a 9.5º de anteversão
Versão da cabeça umeral -> 0-55º de retroversão

Curvatura radial
Glenóide 22-28mm
Cabeça umeral 23-28, menor na mulher do que no homem

Offset -> se muito aumentado, leva a contato subacromial, mal posicionamento e diminuição da ADM
Medial(coronal) 4 a 14mm – autor 4 mm
Posterior(transverso) – 2 a 10mm

Ângulo cabeça diáfise 30 a 55º -> aumento da cabeça em 5mm -> diminui 20-30º de ADM

Indicações

Osteoartrose

O osteófito inferior e posterior na margem da cabeça umeral aumentam o tamanho da cabeça em 2 vezes o normal, levando a distensão capsular e possível instabilidade posterior.

Menos de 10% dos pacientes têm o MR íntegro. A contratura do subescapular requer um alongamento em “Z” do tendão.

Artrite reumatóide

Ao Rx osteopenia e erosão periarticular. Geralmente, necessita uso de cimento pelo afilamento do osso cortical, amolecimento do osso esponjoso e erosão marginal da cabeça umeral. Erosão central da glenóide diminui a centralização e diminui volume da glenóide, necessitando de enxerto de osso esponjoso para suporte do componente glenoidal.

Lesão grave que atinge articulação glenoumneral (AGU), articulaçãoa crômio-clavicular (AAC), tendões do MR, cabo longo do bíceps (CLB), junção escapulocostal.

Lesão do MR completa é mais comum se é portador de artrite reumatóide (AR) – 25-50% dos pacientes submetidos a artroplastia.

Se paciente for fazer artroplastia de ombro e cotovelo, e fizer o ombro primeiro, colocar restritor de cimento e não usar componentes grandes para não interferir na outra prótese.

Artrite pós traumática

5-10% submetidos a APO por fraturas complexas, necessitam revisão devido ao dano glenoidal. Nas consolidações viciosas do ombro deve-se fazer osteotomia prévia, para reposição dos componentes.

Osteonecrose do Ombro

Causas principais: corticóide, anemia falciforme, alcoolismo. Menos comum: disbarismo, doença de Gaucher, lupus eritematoso sistêmico (LES).
A maioria são pacientes jovens, com bom estoque ósseo e uma prótese press-fit é segura.

Classificação Cruess:
I – Radiografia (Rx) normal e difícil ver no exame físico
II – Rx com esclerose e remodelamento ósseo, com forma e esfericidade da cabeça mantida
III – colapso de osso subcondral ou fratura, resultando em perda da esfericidade da cabeça umeral.
IV – cabeça umeral com colapso da superfície articular; pode ter um fragmento intra-articular desviado
V – alterações artríticas na fossa glenoidal

Artropatia do Manguito Rotador

Dor, perda de amplitude de movimento (ADM) ativa e ADM passiva quase normal, paresia, crepitação, e ocasionalmente fluido abaixo do deltóide.

Rx: elevação da cabeça umeral, forma nova articulação acromioumeral (predominantemente superior), diminui espaço glenoumeral e alterações adaptativas do acrômio e cabeça umeral. Novo fulcro abaixo do arco coracoacromial, centralizando a glenóide e medializando a cabeça umeral. Isso leva a instabilidade.

Indicado artroplastia reversa de ombro.

Artrite capsular (capsulorrafia)

É raro ocorrer pós cirurgia para instabilidade, ocorre em reparos não anatômicos.

Ocorre em pacientes jovens que apresentam contratura de rotador interno (RI) grave. Neer e Watson descreveram esta artropatia e sugeriram que a tensão excessiva do lado da luxação, produz uma subluxação fixa da cabeça umeral do lado oposto.

Release ou afrouxamento da contratura da cápsula por iatrogenia é necessária para restabelecer o balanço articular e mobilidade. Apresentam erosão glenoidal, que necessita enxerto ósseo.

Contra indicações

  • Infecção ativa ou recente
  • Articulação neuropática
  • Paralisia com perda completa da função do deltóide e MR
  • Diminuição da função do deltóide ou MR não é contra indicação para artroplastia, pois pode ser tratado com transferência muscular.
  • Incapacidade sistêmica do paciente para cirurgia
  • Instabilidade glenoumeral incorrigível

Lesão do MR irreparável é contra indicação relativa de reconstrução da glenóide

Avaliação pré operatória

RX: AP, axilar, perfil, escapular em Y. AP verdadeiro com visualização do ombro com RE.

Artroplastia parcial ou hemiartroplastia de Ombro

Fácil procedimento e tempo cirúrgico mais curto, menor custo e menor sangramento.
Menor risco de instabilidade do ombro do que ATO
Pode revisar para uma ATO se necessário.

Desvantagens: alivio da dor inconsistente, possibilidade de progressão da erosão glenoidal.

Boa indicação quando a glenóide é concêntrica e não tem erosão anterior ou posterior, mas ocorre insucesso quando erodida e cabeça umeral subluxada posteriormente.

Quando a superfície articular da glenóide é boa, os resultados da APO são semelhantes ao da ATO – Neer
ATO tem melhores resultados que a APO – melhora da dor e movimento, mas a APO leva a um alívio da dor e aumento da RI.
APO é recomendada para pacientes com lesão maciça do manguito, de longa data – artropatia do manguito.
Atualmente é consenso para APO: pacientes com glenóide inadequada, osteonecrose da cabeça com glenóide intacta, artropatia do manguito.

Warner: < 50anos com osteoartrite concêntrica, com glenóide côncava, lesão maciça do manguito; perda óssea de glenóide, mas com estabilidade adequada.

A APO devido a osteonecrose tem ótimos resultados: 90-100% de alívio da dor, com ADM quase normal. Nos demais pacientes os resultados não são ótimos, mas são satisfatórios na grande maioria, mas com perda de ADM.

Tipos de release do Subescapular de acordo com a ADM no pré operatório

  • 1.5 cm medial à inserção -> rotação externa (RE) passiva >= 20º
  • Subperiosteal, reinsere medialmente -> RE passiva > -20º e menor que < 20º
  • Alongamento em “Z” -> RE passiva <= -20º

Antes da ressecção da cabeça, colocar o braço com 20 a 25º de RE, paralela ao solo.

Artroplastia total do ombro

Os melhores resultados são em pacientes com osteoartrite, porque o MR costuma estar intacto e com boa qualidade óssea e estoque ósseo adequado.
Maior durabilidade que outras articulações
Enxerto ósseo na glenóide pode ser necessário

Artrodese do ombro

Posição do Braço:

  • Abdução: 20º.
  • Flexão anterior: 30º.
  • Rotação interna: 40-50º.

Artroplastia reversa de ombro

Artropatia do manguito, pseudoparalisia, falhas múltiplas a reparo do manguito com instabilidade ântero-superior e significativa perda óssea da tuberosidade ou consolidação viciosa da tuberosidade pós fratura.

É apropriada para pacientes com glenóide intacta, sem infecção, sem doença neuropática – Parkinson, Siringomielia, Articulação de Charcot -, e sem demanda excessiva da articulação do ombro.

Contraindicado se perda excessiva da glenóide, perda ou incapacidade do deltóide, maior que 70 anos (alguns autores), AR (relativa).

Corrige o vetor de força do deltóide, fazendo com que sua contração mantenha a prótese na sua posição, já que a prótese convencional causa subluxação superior.

O período crítico pós prótese é dos primeiros 2 anos : se o encravamento não ocorrer, a falha do material por fadiga pode ocorrer.

Classificação de Nerot – entalhamento (perda óssea)
0 – sem entalhamento
1 – pequeno entalhamento
2 – entalhamento com condensação – estável
3 – entalhamento evolutivo – erosão do parafuso inferior
4 – perda glenoidal primária

Complicações

  • Soltura do implante – 6.3%
  • Instabilidade – 4-30%
  • Lesão do MR – 1-2%
  • Infecção – 0,5-1%
  • Disfunção do músculo deltóide
  • Ossificação heterotópica 10-45%
  • Rigidez – até 74% MAIS COMUM!!!

– Fraturas umerais periprotéticas 0,5-2%:

Classificação de Campbell
1- tuberosidade
2- metáfise proximal
3- diáfise proximal
4- diáfise média ou distal

> Arquivos de Apresentações em ppt
> Arquivos de Resumos em pdf


Última atualização porMarcioR4

Deixe uma mensagem