Tendinites no tornozelo e pé

Tendinite do tibial anterior

Principal dorsoflexor e supinador do pé, origina-se na face anterior da tíbia, membrana interóssea e fascia crural e insere-se no cuneiforme medial e base (medial superior e plantar) do 1º metatarso. Ao contrário do tendão calcâneo, o tibial anterior não apresenta áreas com déficit de irrigação.

Etiologia

Secundário a trauma direto (mais comum na região dorsal do pé e antero medial do tornozelo), indireto (avulsão) e degenerativo (neuropatia diabética).

Pode provocar síndrome do compartimento anterior (assoalho ósseo e teto retinacular). Relacionada a compressão do nervo fibular profundo
– Causas diversas: tendinite, ruptura e processos cicatriciais do tendão tibial anterior.

Quadro clínico

Dor no trajeto do tendão + limitação álgica da dorsoflexão.
– Nas lesões agudas apresenta uma perda súbita da dorsoflexão. Posteriormente este movimento passa a ser compensado pelos extensores dos dedos.
– Nos casos degenerativos observa-se irregularidades na silhueta do tendão com nódulos e falha da continuidade com perda lenta e progressiva da dorsoflexão.

Tratamento

A tendinite é tratada com aines, repouso (imobilização se a dor for muito intensa) e fisioterapia.
– Nos casos de ruptura opta-se pela tenorrafia (término-terminal ou em ponte com o extensor longo do hálux ou dos dedos).
– Nas lesões degenerativas, se o déficit funcional for significativo, opta-se por uma órtese antiequino ou mola de Codivilla (a eficácia deste tratamento e a patologia sistêmica contraindica a cirurgia) .

Tendinite do tibial posterior

O tendão tibial posterior origina-se na face postero lateral do 1/3 médio e proximal da tíbia e fíbula, membrana interóssea e septo intermuscular. Insere-se no navicular e apresenta expansões em leques para o 1º, 2º, 3º metatarso e cuneiformes.

Sua principal função é inversão e secundariamente flexão plantar e supinação (estabilização do arco longitudinal medial)
– Primário: tibial posterior
– Secundários: flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos, musculatura intrínseca, ligamento mola (ligamento calcaneonavicular plantar), cápsula talonavicular -> mais fracos e com menos vantagem mecânica do que o tibial posterior.
Disfunção: maior causa de pé plano doloroso adquirido nos adultos

Etiologia e Epidemiologia

A degeneração do tendão ocorre na inserção e através do seu atrito na polia (face posterior do maléolo medial), iniciando um processo inflamatório com irrigação deficitária (zona hipovascular: porção média de 14 mm, 40 mm proximal à tuberosidade navicular medial).

Fatores predisponentes: DM, AR, Gota, tabagismo, alcolismo, corticóides, hipertensão, etc.

=> Mais comum em mulheres, > 50 anos, sendo o lado esquerdo predominante

Estágios

As alterações podem ser divididas em estágios:
I – tenossinovite: dor(trajeto do tendão) + aumento de volume local(edema retromaleolar) + limitação álgica contra resistência(supinação)
II- tenossinovite levando á insuficiência parcial do tendão(deformidade em pé plano redutível) sem deformidades articulares
III – insuficiência do tendão devido á degeneração levando á deformidades fixa em pé plano(ausência de varisação do calcâneo ao elevar a ponta do pé)
IV – comprometimento da articulação tibiotarsal (artrose subtalar- dor no seio do tarso)

Exames

Rx (evidencia as alterações ósseas): pode eventualmente ser normal, apesar da evidência de pé plano assimétrico
– Deve ser feito com carga
– Anormalidades associadas: subluxação peritalar, abdução do antepé, colápso do arco longitudinal medial
– Se pé plano presente
– AP:
– – abdução do antepé na articulação tarsal transversa
– – elevação do ângulo tálus-1º MTT que normalmente é de 0º
– – desvio lateral do navicular com relação à cabeça do tálus
– Perfil
– – Ângulo talometatarsal (normal 0-10º) menor indica perda do arco longitudinal medial
– – Redução da distância da cunha medial ao chão (normal 15-20 mm)
– – Redução do ângulo de inclinação do calcâneo: perda do arco longitudinal medial e contratura do aquileu

USG

RM ( padrão ouro): auxilia no diagnóstico

Diagnósticos diferenciais: coalizão tarsal, artrite degenerativa, lesão traumática distal ao médiopé

Classificação e Tratamento

Classificação de Johnson modificada por Myerson e tratamento:

– Estágio I: dor localizada no trajeto do tibial posterior
– – Alinhamento do retropé e antepé mantidos
– – Retropé flexível
– – Consegue ficar na ponta do pé
– – Irritabilidade com eversão passiva do pé

– Tratamento: repouso, AINH, gesso curto para andar
– Se tratamento conservador sem efeito: tenossinovectomia

– Estágio II: perda da função do tibial posterior sem deformidade fixa
– – Tendão alongado e com função deficiente com inabilidade para ficar na ponta do pé
– – Pé planovalgo com colápso do arco longitudinal medial, valgo do retropé e eversão da subtalar
– – Abdução do antepé pela talonavicular
– – Tentativa do TA de funcionar como inversor acessório do retropé
– – Retropé mantém-se flexível apesar da retração do aquiles

– Estágio III: com a evolução do estágio II, a deformidade do retropé é pronunciada e se torna rígida.
– – No teste da ponta dos pés não há varização do calcâneo e o sinal dos dedos é positivo.

– Estágio IV – Com a evolução do estágio III, ocorre inclinação em valgo do tálus e conseqüente alteração degenerativa da articulação tíbio-társica.

Tratamento

– Conservador : indicado nos estágios I e II mediante aines, fisioterapia, ortese (modelando o ALM e elevando o retropé)

– Cirúrgico: indicado em falhas do tratamento conservador, mediante tenólise com ressecção do tecido tendíneo desvitalizadoc (se os cotos não puderem ser aproximados, utiliza-se o reforço com tendão flexor comum dos dedos) e descompressão do túnel do tarso.
– – Nas ressecções à nível da inserção no navicular, opta-se pela transposição com flexor longo dos dedos.
– – Em casos de deformidade em valgo flexível, opta-se pela osteotomia varizante do calcâneo
– – Em deformidades mais avançadas com artrose subtalar, indica-se a artrodese tríplice modelante (método mais preconizado, inclusive para os grupos II e III) .

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Última atualização porMarcioR4

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