Lesões do tendão calcâneo

Definição

A inflamação do tendão de Aquiles (tendinite) é uma queixa comum em corredores, saltadores e indivíduos que praticam atividade física somente nos finais de semana. 

O tendão do calcâneo, também conhecido com tendão de Aquiles, é um dos tendões mais fortes do corpo humano, sendo capaz de suportar até 12 vezes o peso do corpo.. É formado pela musculatura posterior da perna (tríceps sural) e está inserido no osso calcâneo. Esse tendão é muito importante para o impulso durante a caminhada e corrida, para arrancadas e também atua na absorção do impacto após saltos. 

Na mitologia grega, o herói Aquiles, quando criança, foi banhado por sua mãe no Rio Estige, para se tornar imortal. No entanto, para mergulhá-lo no rio, a mulher teve que segurá-lo pelo calcanhar, deixando esta parte do corpo do garoto vulnerável. Segundo as lendas sobre este personagem, sua morte teria sido causada por uma flecha envenenada, a qual teria atingido logo a parte mais sensível de seu corpo. A partir desse mito surgiu a expressão denominada “calcanhar de Aquiles”, a qual faz alusão à principal fraqueza de uma pessoa. 

Sua rotura trata-se de evento não muito incomum e freqüentemente agudo embora haja relatos de rupturas insidiosas e indolores nos indivíduos mais idosos

Tendinite X Tendinopatia

Muitos termos já foram utilizados para descrever as dores no tendão de Aquiles. Popularmente, o nome tendinite é o mais usado para definir os incômodos na região do tendão. Porém, sabe-se hoje que o nome mais correto é tendinopatia.

A patologia conhecida como tendinite é apenas a inflamação aguda do tecido que ocasiona inchaço e dores no tendão. Entretanto, estudos recentes relatam que a presença de inflamação ocorre apenas no início das dores, e que após o quadro progredir por algumas semanas, esse tecido começa a sofrer transformações. Além disso, o alinhamento das fibras fica alterado, ocorrem micro rupturas e desgaste do tecido. Sendo assim, o nome tendinopatia é o mais correto.

Epidemiologia

– Predomínio de homens na proporção 6:1
– indivíduos de meia idade, em torno dos 40 anos (30-50 anos)
– lado mais comum é o esquerdo

Existem dois grupos em que a doença é mais comum. No primeiro, estão os atletas, principalmente corredores e ciclistas, aqueles que fazem alongamentos incorretos e exageram na atividade física. O outro grupo abarca adultos entre 40 e 50 anos de idade, com sobrepeso, sedentarismo e, na maioria dos casos, mulheres que não usam salto ou elevações para o calcanhar. 

Etiologia

– A maioria dos problemas do tendão calcâneo está relacionada ao uso excessivo e decorre de múltiplos fatores, entre os quais a suscetibilidade do paciente e a sobrecarga mecânica
– o espectro das lesões estende-se desde a paratendinite até tendinose ou ruptura aguda
– mecanismos de ruptura mais comuns: impulsão com a parte anterior do pé, que está sustentando o peso, durante a extensão do joelho, dorsiflexão do tornozelo súbita e inesperada, e dorsiflexão violenta do pé em flexão plantar, esforço em flexão dorsal. Pode ocorrer também por golpe direto ao tendão contraído, ou em decorrência de uma laceração.

A inflamação no tendão pode ocorrer em duas regiões e, dependendo do local atingido, o nome pode ser diferente:

Tendinopatia de corpo de tendão ocorre exatamente no corpo do tendão, por excesso de tração no meio do tecido. Acomete a parte central do tendão, que fica mais espessado. A área mais vulnerável localiza-se entre 2 a 6 cm do calcanhar, que é uma área pouco vascularizada. As microlesões repetitivas e a tentativa constante de cicatrização fazem com que ocorra degeneração e, eventualmente, a calcificação das fibras do tendão, que se torna mais espesso.

E a Tendinopatia de inserção, acontece devido a um excesso de compressão no tendão calcâneo. Envolve a porção inferior do tendão, onde ele se conecta com o calcâneo (osso do calcanhar). Em alguns casos está associada à deformidade de Haglund, que é uma proeminência óssea no calcâneo que pode levar a uma compressão sobre o tendão e, consequentemente, à tendinopatia.

Fisiopatologia

– fibras torcem 90º (RI) desde a origem até inserção: fibras do gastrocnêmio vão para lateral e fibras do sóleo vão para medial
– ruptura relacionada a área relativamente hipovascular do tendão que fica 2 a 6 cm acima da inserção no calcâneo
– principal aporte sanguíneo vem do mesotendão, com irrigação mais abundante proveniente do mesentério anterior
– há diminuição dessa irrigação com o envelhecimento, assim como enrijecimento e perda da viscoelasticidade, devido a alterações nas interligações do colágeno
– microtraumatismos repetidos associados a área hipovascular provavelmente são a causa da ruptura
– fatores predisponentes para tendinite calcâneo: encurtamento dos músculos da panturrilha (encurtamento do tríceps sural), diminuição da ADM subtalar, pronação excessiva subtalar, quinolonas

Quadro clínico

Quando ocorre a tendinite, o tendão fica dolorido ao ser  tocado, há edema e aumento de volume no local. A região do tendão onde é mais frequente a inflamação fica situada a cerca de 2 a 6 centímetros acima da inserção do tendão no osso.
A tendinite também pode ocorrer onde o tendão se insere no osso calcâneo (tendinite insercional). É comum a dor aumentar durante e após a atividade física e há um incomodo importante ao levantar-se da cama, pela manhã, durante as primeiras pisadas do dia. 
Quando o processo inflamatório é intenso, pode ocorrer dor mesmo em repouso. O termo tendinose do Aquiles é utilizado quando esta tendinite já é crônica e já há um processo degenerativo no tendão. Na tendinose o tendão encontra-se doloroso e espessado (mais largo).

Ruptura:
– Dor súbita, aguda, descrita como sensação de receber golpe na perna – “pedrada”
– ocasionalmente, o paciente não se recorda de nenhum episódio agudo
– depois de 10 dias pode ocorrer melhora dos sintomas, com paciente sentindo-se confortável

Exame físico

Para diagnosticar a tendinite de calcâneo procure um especialista, pois ele irá examinar o local de dor e identificar se há inflamação local, espessamento do tendão ou alteração da sensibilidade dos tendões. Os pés também devem ser examinados durante o caminhar pois as alterações da pisada, como a supinação e pronação excessiva, assim como altura de arco, podem desencadear a tendinite de calcâneo.

Em cerca de 25% o diagnóstico inicial não é obtido e, quando ocorre lesão de um lado, a hipótese de lesão no outro lado é de 20% a 30%.

– defeito palpável no tendão (pode ser oculto por hematoma)
– incapacidade de elevar-se na ponta dos dedos
– teste de Thompson positivo para lesão (pode ser falsamente negativo para lesão, devido aos flexores plantares complementares do tnz – tibial posterior, FLD, FLH, músculos acessórios do sóleo)
– teste de O’Brien: agulha 25 no tendão proximal, movimenta o pé do paciente e observa se há movimento concomitante da agulha
– exagero de dorsiflexão do pé acometido

Exames de imagem

Exames de imagem podem ajudar o médico a avaliar qual o grau de acometimento da tendinite calcânea. As radiografias e a ressonância magnética podem demonstrar áreas de calcificações (mais comuns nas tendinites insercionais), sendo que a ressonância é capaz de demonstrar as alterações degenerativas antes do aparecimento das calcificações.

Usados para auxiliar no diagnóstico, principalmente nas rupturas após 10 dias, quando pode ocorrer melhora dos sintomas:
– USG
– RM

Classificação

Rupturas:
– Parciais ou completas
– agudas ou crônicas (também conhecidas como negligenciadas, após 1 semana; 25% passa despercebida no diagnóstico inicial)

Lesões crônicas

Mais comum em homens (12:1)
– Doenças sistêmicas (artrites, gota, hiperlipidemia e DM)
– Tipo sanguíneo O
– Uso de quinolonas, como ciprofloxacina, e corticoesteróides

Acomete igualmente idosos, atletas de elite e recreacionais
– Fatores de risco: alterações de alinamento do membro e da mobilidade das articulações
– Fatores extrínsecos: erro de treinamento, calçados

Tendinopatias:
– Classificação de Puddu
– – 1) Peritendinite pura (tenossinovite): inflamação com preservação estrutural
– – – Sem compromentimento intrínseco do tendão – Bom prognóstico
– – – Dor após exercícios e pior pela manhã
– – – Teste de flexão plantar repetida exacerba a dor
– – 2) Peritendinite com tendinose (tendinites): inflamação com áreas de degradação do tendão
– – 3) Tendinoses (rupturas): degeneração, já sem reação inflamatória

Tratamento

Tendinopatia do tendão calcâneo

Pode ser dividido em três etapas:

  1. Tratamento da fase aguda: tem como objetivo melhorar a dor e a inflamação no tendão;
    Repouso, a redução/parada das atividades físicas, o uso de gelo, a introdução de anti-inflamatórios e a imobilização do local
  2. Fase de reabilitação
    Uma vez que o paciente esteja com a dor bem controlada para a realização dos movimentos básicos, o foco passa a ser na melhora da força, da mobilidade e do equilíbrio, através dos exercícios de fisioterapia. O foco principal é nos exercícios excêntricos, que são movimentos de desaceleração nos quais o tendão está se alongando. Uma vez que a dor esteja melhor controlada, o paciente vai retornando gradativamente retornando para a sua prática esportiva regular. 
  3. Fase funcional
    O objetivo agora é melhorar o padrão de movimentos básicos, incluindo a aterrissagem de saltos e a corrida.

Tratamento das tendinites crônicas:

Conservador: eficaz na fase de peritendinite
– Repouso, alongamento, elevação do calcâneo, AINH
– Sem melhora em 6 semanas: USG ou RNM para pesquisar tendinose

– Peritendinite com tendinose
– Persistência dos sintomas com sinais de tendinose à RNM
-> Tratamento cirúrgico
– – Incisão longitudinal sobre o tendão com ressecção da área doente
– – Se comprometimento > 50%: reforço com flexor longo do hálux, fibular curto ou plantar delgado

– Tendinose
– – Propriedades elásticas do tendão são deficitárias -> ressecção do tecido doente e reconstrução operatória

 A cirurgia (ou operação) deve ser considerada apenas se a dor não melhorar após seis meses de tratamento médico, atrás descrito. O tipo específico de cirurgia depende da localização da tendinite e da quantidade de danos no tendão.

De seguida, descrevemos possíveis intervenções cirúrgicas, cujo objetivo principal é remover a parte danificada do tendão de Aquiles:

  • Excisão (remoção) do tecido peritendinoso patológico (lesão da bainha envolvente do tendão);
  • Incisões longitudinais do tendão, isoladas ou com excisão da lesão intratendinosa associada. Após a remoção da parte não saudável do tendão, o restante tendão é reparado com suturas ou pontos para completar a reparação;
  • Transferência tendinosa do tendão de Aquiles, nos casos em que mais de 50% do tendão não é saudável e requer remoção, para evitar que o tendão restante se rompa com a atividade. O tendão, mais utilizado é o flexor longo do hallux (dedo grande). Apesar de isto parecer grave, o dedo grande ainda terá a capacidade de se mexer e a maioria dos pacientes não perceberá a mudança na forma como caminha ou corre;
  • Na tendinite insercional, o esporão ósseo também é removido. Nestes casos, pode exigir o uso de âncoras para ajudar a manter o tendão de Aquiles na sua inserção no calcâneo (osso do calcanhar);
  • Nas cirurgias anteriores, sempre que necessário, é associado um alongamento do músculo gastrocnemio. Como os músculos “apertados” desta zona colocam mais stress no tendão de Aquiles, este procedimento é útil para pacientes que ainda possuem dificuldade na dorsiflexão do pé (puxar o pé para cima).

Rotura do tendão calcâneo

– Controverso: a literatura é confusa
– a recorrência de rupturas é citada como tendo índices semelhantes para tratamentos não-cirúrgico e cirúrgico, se o tratamento não-cirúrgico for instituído em menos de 48hs
– para rupturas parciais, pacientes menos ativos, ou que apresentam complicações médicas, prefere-se tratamento não-cirúrgico

Conservador na lesão aguda : gesso suropodálico em eqüino por 2-4 semanas, gesso suropodálico em neutro com carga progressiva por 4 semanas; retorno aos esportes após 6 meses

Cirúrgico na lesão aguda: para pacientes mais ativos e interessados em continuar com suas atividades esportivas recomenda-se tratamento cirúrgico. Técnicas de reparo:
– Reparo com ponto de Kessler mais reforço com tendão plantar
– Krackow (sem reforço)
– Lindholm: modela-se dois pedículos do tendão proximal e da aponeurose do gastrocnêmio para reforço
– Lynn (leque): reparo com reforço do tendão plantar aberto em leque
– Turco e Spinella (modificação da técnica de Teuffer): reforço com fibular curto
– Reparo com reforço flexor longo do hálux
– Ma e Griffith: percutâneo
– Bosworth: reforço com tira central do gastrocnêmio (usado nas crônicas)
– transferência do FLH: usado nas crônicas

Recontrução da falha tendínea:

Opções:
– Rebatimento de fita proximal do tendão
– Deslizamento distal da porção proximal do tendão V-Y
– Reforço com tendões adjacentes

Lesões crônicas: cirúrgico se sintomático
Opções:
– Retalho distal do coto proximal do próprio tendão
– Reforço com enxerto de fáscia lata
– Transferência tendínea
– – fibular curto
– – tibial posterior
– – flexor longo do hálux
– – plantar delgado
– – flexor longo dos dedos
– – – vantagens: mais forte do que os outros
– – – eixo de contração reproduz o do aquiles

Técnica da trasferência do flexor longo dos dedos
– Incisão longitudinal, póstero-medial ao aquiles até o centro da face posterior da tuberosidade do calcâneo
– Identifica-se o defeito e o tendão flexor longo do hálux
– 2ª incisão na face medial do pé, inferior ao navicular
– Corte do tendão do flexor longo do hálux
– Coto distal suturado ao flexor curto dos dedos
– Se coto distal do tendão do aquiles
– – Viável: flexor longo do hálux é passado por ele
– – Inviável: túnel ósseo no calcâneo

Pós-operatório

– Aparelho de gesso curto com pé na posição eqüina por 2 semanas
– aparelho de gesso curto com o pé em posição plantígrada por 4 semanas com carga progressiva
– iniciam-se exercícios isométricos para tornozelo
– evolução para exercícios de elevação nos dedos dos pés, de resistência, proprioceptivos e fortalecimento geral
– na 12ª semana, órtese com bloqueio do tornozelo a 90º até aquisição de ADM total e força igual a 80% da extremidade oposta (geralmente 6 meses)

Complicações

– infecção profunda 1%
– fístula 3%
– necrose cutânea 2%
– nova ruptura 2%, mas pode chegar a 30% com tratamento conservador

Tendinite insercional do calcâneo

– Mais alta nos idosos em comparação com a tendinopatia

Fatores de risco: pé pronado, encurtamento do tendão calcâneo, deformidade em cavo, obesidade

Quadro clínico: dor na transição osso-tendão
– Piora com exercícios e com esforços como marcha prolongada em subida
– USG tem menos valor na tendinite insercional: dar perferência à RNM

Tratamento: inicialmente conservador
– Cirúrgico: falha do tratamento conservador

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Autor: Dr. Márcio Silveira – ortopedista especialista em esportiva
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