Lesões do tendão calcâneo

Definição

Trata-se de evento não muito incomum e freqüentemente agudo embora haja relatos de rupturas insidiosas e indolores nos indivíduos mais idosos

Epidemiologia

– Predomínio de homens na proporção 6:1
– indivíduos de meia idade, em torno dos 40 anos (30-50 anos)
– lado mais comum é o esquerdo

Etiologia

– A maioria dos problemas do tendão calcâneo está relacionada ao uso excessivo e decorre de múltiplos fatores, entre os quais a suscetibilidade do paciente e a sobrecarga mecânica
– o espectro das lesões estende-se desde a paratendinite até tendinose ou ruptura aguda
– mecanismos de ruptura mais comuns: impulsão com a parte anterior do pé, que está sustentando o peso, durante a extensão do joelho, dorsiflexão do tornozelo súbita e inesperada, e dorsiflexão violenta do pé em flexão plantar, esforço em flexão dorsal. Pode ocorrer também por golpe direto ao tendão contraído, ou em decorrência de uma laceração.

Fisiopatologia

– fibras torcem 90º (RI) desde a origem até inserção: fibras do gastrocnêmio vão para lateral e fibras do sóleo vão para medial
– ruptura relacionada a área relativamente hipovascular do tendão que fica 2 a 6 cm acima da inserção no calcâneo
– principal aporte sanguíneo vem do mesotendão, com irrigação mais abundante proveniente do mesentério anterior
– há diminuição dessa irrigação com o envelhecimento, assim como enrijecimento e perda da viscoelasticidade, devido a alterações nas interligações do colágeno
– microtraumatismos repetidos associados a área hipovascular provavelmente são a causa da ruptura
– fatores predisponentes para tendinite calcâneo: encurtamento dos músculos da panturrilha (encurtamento do tríceps sural), diminuição da ADM subtalar, pronação excessiva subtalar, quinolonas

Quadro clínico

– Dor súbita, aguda, descrita como sensação de receber golpe na perna – “pedrada”
– ocasionalmente, o paciente não se recorda de nenhum episódio agudo
– depois de 10 dias pode ocorrer melhora dos sintomas, com paciente sentindo-se confortável

Exame físico

– defeito palpável no tendão (pode ser oculto por hematoma)
– incapacidade de elevar-se na ponta dos dedos
– teste de Thompson positivo para lesão (pode ser falsamente negativo para lesão, devido aos flexores plantares complementares do tnz – tibial posterior, FLD, FLH, músculos acessórios do sóleo)
– teste de O’Brien: agulha 25 no tendão proximal, movimenta o pé do paciente e observa se há movimento concomitante da agulha
– exagero de dorsiflexão do pé acometido

Exames de imagem

Usados para auxiliar no diagnóstico, principalmente nas rupturas após 10 dias, quando pode ocorrer melhora dos sintomas:
– USG
– RM

Classificação

– Parciais ou completas
– agudas ou crônicas (também conhecidas como negligenciadas, após 1 semana; 25% passa despercebida no diagnóstico inicial)

Lesões crônicas

Mais comum em homens (12:1)
– Doenças sistêmicas (artrites, gota, hiperlipidemia e DM)
– Tipo sanguíneo O
– Uso de quinolonas, como ciprofloxacina, e corticoesteróides

Acomete igualmente idosos, atletas de elite e recreacionais
– Fatores de risco: alterações de alinamento do membro e da mobilidade das articulações
– Fatores extrínsecos: erro de treinamento, calçados

Tendinopatias:
– Classificação de Puddu
– – 1) Peritendinite pura (tenossinovite): inflamação com preservação estrutural
– – – Sem compromentimento intrínseco do tendão – Bom prognóstico
– – – Dor após exercícios e pior pela manhã
– – – Teste de flexão plantar repetida exacerba a dor
– – 2) Peritendinite com tendinose (tendinites): inflamação com áreas de degradação do tendão
– – 3) Tendinoses (rupturas): degeneração, já sem reação inflamatória

Tratamento

– Controverso: a literatura é confusa
– a recorrência de rupturas é citada como tendo índices semelhantes para tratamentos não-cirúrgico e cirúrgico, se o tratamento não-cirúrgico for instituído em menos de 48hs
– para rupturas parciais, pacientes menos ativos, ou que apresentam complicações médicas, prefere-se tratamento não-cirúrgico

Conservador na lesão aguda : gesso suropodálico em eqüino por 2-4 semanas, gesso suropodálico em neutro com carga progressiva por 4 semanas; retorno aos esportes após 6 meses

Cirúrgico na lesão aguda: para pacientes mais ativos e interessados em continuar com suas atividades esportivas recomenda-se tratamento cirúrgico. Técnicas de reparo:
– Reparo com ponto de Kessler mais reforço com tendão plantar
– Krackow (sem reforço)
– Lindholm: modela-se dois pedículos do tendão proximal e da aponeurose do gastrocnêmio para reforço
– Lynn (leque): reparo com reforço do tendão plantar aberto em leque
– Turco e Spinella (modificação da técnica de Teuffer): reforço com fibular curto
– Reparo com reforço flexor longo do hálux
– Ma e Griffith: percutâneo
– Bosworth: reforço com tira central do gastrocnêmio (usado nas crônicas)
– transferência do FLH: usado nas crônicas

Tratamento das lesões crônicas:

Conservador: eficaz na fase de peritendinite
– Repouso, alongamento, elevação do calcâneo, AINH
– Sem melhora em 6 semanas: USG ou RNM para pesquisar tendinose

– Peritendinite com tendinose
– Persistência dos sintomas com sinais de tendinose à RNM
-> Tratamento cirúrgico
– – Incisão longitudinal sobre o tendão com ressecção da área doente
– – Se comprometimento > 50%: reforço com flexor longo do hálux, fibular curto ou plantar delgado

– Tendinose
– – Propriedades elásticas do tendão são deficitárias -> ressecção do tecido doente e reconstrução operatória

Recontrução da falha tendínea:

Opções:
– Rebatimento de fita proximal do tendão
– Deslizamento distal da porção proximal do tendão V-Y
– Reforço com tendões adjacentes

Lesões crônicas: cirúrgico se sintomático
Opções:
– Retalho distal do coto proximal do próprio tendão
– Reforço com enxerto de fáscia lata
– Transferência tendínea
– – fibular curto
– – tibial posterior
– – flexor longo do hálux
– – plantar delgado
– – flexor longo dos dedos
– – – vantagens: mais forte do que os outros
– – – eixo de contração reproduz o do aquiles

Técnica da trasferência do flexor longo dos dedos
– Incisão longitudinal, póstero-medial ao aquiles até o centro da face posterior da tuberosidade do calcâneo
– Identifica-se o defeito e o tendão flexor longo do hálux
– 2ª incisão na face medial do pé, inferior ao navicular
– Corte do tendão do flexor longo do hálux
– Coto distal suturado ao flexor curto dos dedos
– Se coto distal do tendão do aquiles
– – Viável: flexor longo do hálux é passado por ele
– – Inviável: túnel ósseo no calcâneo

Pós-operatório

– Aparelho de gesso curto com pé na posição eqüina por 2 semanas
– aparelho de gesso curto com o pé em posição plantígrada por 4 semanas com carga progressiva
– iniciam-se exercícios isométricos para tornozelo
– evolução para exercícios de elevação nos dedos dos pés, de resistência, proprioceptivos e fortalecimento geral
– na 12ª semana, órtese com bloqueio do tornozelo a 90º até aquisição de ADM total e força igual a 80% da extremidade oposta (geralmente 6 meses)

Complicações

– infecção profunda 1%
– fístula 3%
– necrose cutânea 2%
– nova ruptura 2%, mas pode chegar a 30% com tratamento conservador

Tendinite insercional do calcâneo

– Mais alta nos idosos em comparação com a tendinopatia

Fatores de risco: pé pronado, encurtamento do tendão calcâneo, deformidade em cavo, obesidade

Quadro clínico: dor na transição osso-tendão
– Piora com exercícios e com esforços como marcha prolongada em subida
– USG tem menos valor na tendinite insercional: dar perferência à RNM

Tratamento: inicialmente conservador
– Cirúrgico: falha do tratamento conservador

> Arquivos de Apresentações em ppt
> Arquivos de Resumos em pdf

Autor: Dr. Márcio Silveira – ortopedista especialista em esportiva

Última atualização porMarcioR4

Deixe uma mensagem