Fraturas da clavícula

Anatomia Cirúrgica e Aplicada

Osteologia

– No plano coronal a clavícula se alarga medialmente e se afina no terço lateral ou distal. No plano axial apresenta forma de tubo, com a extremidade medial convexa para frente e a extremidade lateral côncava para frente. A área central é o elo frágil na estrutura da clavícula e onde ocorre a maioria das fraturas. No plano sagital a clavícula se dispõe de ântero-medial para póstero-lateral.

Anatomia Ligamentar Medial

1 – Ligamentos Capsulares: A face ântero-superior e posterior da cápsula são as mais resistentes, sendo responsáveis pela limitação do deslocamento superior da clavícula medial ou, através do braço de momento clavicular, pelo deslocamento inferior da extremidade lateral da clavícula.
2 – Ligamentos Interclaviculares: Banda ligamentar que liga uma clavícula à outra através do esterno. É frouxa com elevação do ombro, mas impede o deslocamento inferior da extremidade lateral da clavícula.
3 – Ligamento Costoclavicular: Une a face superior da primeira costela e as faces adjacentes do esterno à clavícula. As fibras anteriores e posteriores desse ligamento estabilizam a clavícula medial contra rotação nas direções superior e inferior, respectivamente.

Anatomia Ligamentar Lateral

1 – Ligamentos Coracoclaviculares: Ligamento trapezóide mais lateral e ligamento conóide mais medial. Cumprem a função de suspender o cíngulo do membro superior da clavícula.
2 – Ligamentos Acromioclaviculares: A cápsula acromioclavicular forma seus ligamentos. Póstero-superiormente, o ligamento oferece resistência contra deslocamento ântero-posterior da clavícula.

Anatomia Muscular

– Medialmente a clavícula é origem dos músculos peitoral maior e esternoióideo. Sendo importante nas fraturas a clavícula súpero-medial é origem do esternocleidomastóideo. Nas fraturas do terço médio da clavícula este músculo eleva o fragmento medial. A superfície inferior do terço médio é inserção do músculo subclávio. Lateralmente, a clavícula anterior constitui origem do deltóide anterior, e a clavícula póstero-superior serve como ponto de inserção complementar do trapézio. O platisma localiza-se no subcutâneo, sobre a fáscia cervical, origina-se acima do deltóide e do peitoral e cruza a superfície anterior superficial da clavícula antes de inserir na mandíbula, músculos da boca e na pele. Devido a essa localização deve ser fendido para ter acesso ao terço médio da clavícula.

Anatomia Neurovascular

– Os nervos supraclaviculares se localizam anteriormente à clavícula. Constituem ramificação do plexo cervical, têm origem em um tronco comum ao nível da borda posterior do esternocleidomastóideo, depois se divide nos nervos anterior, médio e posterior, que cruzam a clavícula anterior e aprofunda no platisma. Devem ser preservados na abordagem do terço médio da clavícula. A clavícula desempenha importante proteção óssea do plexo braquial, veia jugular e artéria subclávia.

Biomecânica

Função de Esteio

– A clavícula é responsável pelo esteio do cíngulo do membro superior, afastando o ombro do esterno e da caixa torácica. Permite ao ombro assumir a posição transversal e de rotação externa sem colapso medial. Oferece comprimento ideal para a unidade músculo tendão no ombro.

Função de Sustentação

– Posteriormente o trapézio age como um elevador escapular dinâmico. Anteriormente o cíngulo do membro superior pende da clavícula pelos ligamentos coracoclaviculares. Os ligamentos esternoclaviculares permitem que a clavícula se mantenha em posição de forma a suportar carga para baixo.

Biomecânica das Fraturas

– Fraturas do terço médio: estabilização medial pelos ligamentos esternoclaviculares, deslocamento superior do fragmento medial pelo esternocleidomastóideo, deslocamento inferior e lateral do fragmento lateral imposto pelo músculo peitoral maior e latíssimo do dorso, deslocamento inferior do segmento lateral pelo peso do corpo exercido nos ligamentos coracoclaviculares. O trapézio atua como força estabilizadora para evitar o deslocamento inferior do segmento lateral.
– Fraturas mais laterais: deslocamento superior do segmento medial pelo esternocleidomastóideo e trapézio, deslocamento medial do segmento distal, através do empuxo do músculo peitoral maior, peitoral menor e latíssimo do dorso, deslocamento inferior do segmento distal pelo peso do corpo.
– Uma vez que o trapézio é o principal estabilizador das fraturas do terço médio da clavícula, uma função razoável após ablação total ou pseudo-artroses da clavícula passa a depender de uma maior função da clavícula. Em pacientes com função diminuída do trapézio, como nos casos de lesão do nervo acessório, a perda da estabilidade clavicular pode ser extremamente incapacitante.

Mecanismo de Lesão

– Informações recentes relatam que a causa mais comum de fraturas da clavícula são traumas diretos (87% quedo sobre ombro, 7% impacto direto, 6% queda com mão estendida para frente). O mecanismo primário da falha clavicular é a compressão.

Fratura Patológica

– Embora raro a clavícula pode ser sede de neoplasia primária ou metastática. Mais freqüentemente pode ocorrer enfraquecimento clavicular resultante de osteíte pós-radioterapia para tratamento de câncer de mama e pescoço.

Classificação

Allman:
tipo I terço médio
tipo II terço lateral e terço medial.
Neer fez subdivisão do tipo II em:
I ligamentos coracoclaviculares intactos
II ligamentos arrancados do segmento medial, mas trapezóide intacto
III extensão para acromioclavicular.
Rockwood subdividiu a tipo II de Neer em:
A com conóide e trapezóide presos ao segmento distal
B com conóide dilacerado.

Craig:

• Grupo I: fraturas do terço médio

• Grupo II: fraturas do terço lateral

1.Tipo I – desvio mínimo
2.Tipo II – desvio secundário à fratura medial aos ligamentos coracoclaviculares
a) Ligamentos Conóide e trapezóide inseridos
b) Ligamento Conóide roto, ligamento trapezóide inserido
3. Tipo III – fraturas de superfícies articulares
4. Tipo IV – ligamentos íntegros fixados ao periósteo (crianças), com desvio do fragmento proximal – chamada de pseudoluxação acromioclavicular
5. Tipo V – cominutivas, com ligamentos não inseridos proximal ou distalmente, mas há um fragmento inferior de cominuição.

• Grupo III: fraturas do terço medial
1. Tipo I – desvio mínimo
2. Tipo II – desvio importante
3. Tipo III – intra-articulares
4. Tipo IV – descolamento epifisário (crianças e adultos jovens)
5. Tipo V – cominutivas

– Na maioria das vezes a classificação de Allman, complementada pela de Neer é suficiente.

– As fraturas do terço médio da clavícula são as mais comuns e freqüentemente apresentam-se deslocadas e cominuídas. Robinson constatou a incidência de 69,2%.

Diagnóstico

Histórico: aioria dos casos tem história de queda direta contra o ombro. Na população adulta a incidência diminui entre 20 e 50 anos e depois volta a aumentar acima de 70 anos. Mais comum e homens do que em mulheres até 50 anos, após esta idade a incidência é semelhante.

Exame

– A observação inicial costuma ser suficiente para o diagnóstico. É essencial avaliar a existência de lesões associadas, especialmente em casos de impacto de alta velocidade. Pode haver fratura da escápula e de arcos costais superiores. No impacto de alta energia a radiografia de tórax é obrigatória. A incidência de pneumotórax é de 3%.
– Lesões associadas do plexo braquial foram relatadas, as lesões mais típicas são decorrentes de tração e podem ocorrer quando há dissociação escapulo – torácica. Suspeitar nos casos de fratura deslocada da escápula e quando há desvio grande da clavícula.
– Embora rara, as lesões vasculares também podem ocorrer. Freqüentemente a lesão vascular consiste numa dilaceração intimal e os indícios clínicos iniciais podem ser mínimos. Se o exame inicial deixar dúvida, será necessário comparar a pressão arterial das duas extremidades.

Exames Radiográficos

– Radiografia em AP geralmente é suficiente. Uma radiografia apical oblíqua poderá ser útil para melhor avaliação do padrão de deslocamento da fratura, deve ser realizada apontando o feixe 20° em direção à cabeça.
– As extremidade medial e lateral são de difícil visualização. Para avaliar as fraturas mediais pode ser necessária a incidência de Serendipity. Em último caso utiliza-se a TC. Quanto às radiografias laterais, pode ser necessária uma radiografia com o braço estressado por 4,5 Kg, para se analisar a integridade dos ligamentos coracoclaviculares.
– Com relação às fraturas da articulação acromioclavicular, pode ser útil a radiografia em axilar ou oblíqua apical à 15° do ombro (Zanca).

Tratamento

– Fraturas sem desvio de ambos diáfise e porção distal lateral da clavícula têm uma alta taxa de união, e os resultados funcionais são bons após tratamento conservador.
– Tratamento conservador das fraturas diafisárias deslocados pode ser associado com uma maior taxa de pseudoartrose e perda funcional do que anteriormente relatados. No entanto, continua a ser difícil de prever quais pacientes terão estas
complicações.
– Uma vez que um resultado satisfatório funcional pode ser obtido após o tratamento cirúrgico de uma pseudoartrose ou consolidação viciosa da clavícula, atualmente há um debate considerável sobre os benefícios do tratamento cirúrgico primário destas lesões.
– Fraturas desviadas da porção lateral dista da clavícula têm um risco maior de pseudoartroe após tratamento conservador do que fraturas da diáfise. No entanto, pseudoartrose é difícil de prever e pode ser assintomática em indivíduos idosos. Os resultados do tratamento operatório são mais imprevisíveis do que para fraturas da diáfise.

Fraturas Mediais da Clavícula

– É rara. A maioria envolve separação da epífise tipo IV do grupo III de Craig. A maioria dos autores obteve bons resultados com tratamento conservador. O deslocamento posterior que coloca em risco os grandes vasos deve ser tratado cirurgicamente. A clavícula medial é o local mais freqüente de fratura patológica devido proximidade com cabeça e pescoço. Em farturas deslocadas com paralisia do nervo acessório deve ser avaliada para fixação cirúrgica.

Fraturas do Terço Médio da Clavícula

– São o tipo mais comum. Se resumir a literatura, a maioria das fraturas do terço médio da clavícula irá consolidar sem nenhuma imobilização. A escolha do melhor método de imobilização deverá ser baseada no conforto e na capacidade funcional do paciente. Os trabalhos não mostram diferença entre uso de tipóia e imobilização em oito.
– Não foi demonstrado que a redução fechada, anterior à imobilização, contribua para a consolidação da fratura ou melhore permanentemente o alinhamento.
– O uso de fixação externa para clavícula é bastante raro. A melhor indicação seria a fratura exposta e a lesão extensa de partes moles com risco de necrose de pele.
– Com relação ao tratamento cirúrgico pode-se usar placa e parafusos ou pinos intramedulares.

Tratamento Conservador

– A literatura revela dois fatos: as fraturas do terço médio da clavícula são eficientemente tratadas de maneira conservadora e o método de imobilização parece não influenciar o resultado.
– Fraturas no membro dominante são tratadas com tipóia, assim a mão fica livre para o trabalho e para as atividades. No lado não dominante recomenda-se tipóia já que esta forma de imobilização apresenta maior conforto e tolerabilidade. Deve-se manter a imobilização de 4 a 6 semanas e o paciente deve ser orientado da possibilidade de deformidade no cíngulo do braço, mas sem prejuízo para a função. Alguns pacientes podem necessitar de exercícios de alongamento para recuperar os movimentos perdidos, os exercícios serão a elevação para frete e a rotação externa. Exercícios pendulares devem ser evitados. Esporte de contato deve ser evitado por 3 meses após a lesão. Trabalhadores braçais podem voltar a levantar peso 6 semanas após a lesão e podem voltar à atividade plena 12 semanas após a lesão.

Tratamento Cirúrgico

– As indicações para tratamento cirúrgico são:

– Após o tratamento cirúrgico o paciente deve manter o braço na tipóia por 2 semanas para conforto do paciente. Exercícios pendulares devem ser evitados. O paciente deve ser acompanhado radiograficamente até observar consolidação da fratura 6 a 12 semanas após a cirurgia.

Fraturas Laterais da Clavícula

– A primeira etapa do tratamento é a confirmação do diagnóstico. Embora a instabilidade passa ser determinada pelo exame clínico e pelo padrão da fratura, radiografias sob estresse (5 Kg presos ao punho) podem ser muito proveitosas.
– As fraturas do tipo I e III devem ser tratadas de maneira conservadora e com tipóia já que a maior força deformante é o peso do braço. O tempo de consolidação é em torno de 3 a 6 semanas.
– Quanto às fraturas do tipo II prefere-se o tratamento cirúrgico. A técnica abrange duas etapas: Fixação direta do local da fratura e estabilização do intervalo coracoclavicular.

Tratamento conservador

– As fraturas do tipo I de Neer (ligamentos coracoclaviculares intactos) são as mais comuns e geralmente consolidam com facilidade. Quando apresentam sintomas tardios, geralmente são decorrentes de extensão acromioclavicular (tipo III) e artrose pós traumática.
– As fratura do tipo II podem constituir lesões intratáveis, decorrentes de 4 forças de deslocamento: o peso do braço, a tração dos músculos peitoral maior, peitoral menor e latíssimo do dorso, rotação escapular, afetando o segmento distal, mas não o proximal, a tração do músculo trapézio, que atrai o segmento medial posterior e superiormente.
– Neer constatou que essas lesões são decorrentes de traumatismos mais significativos, com maior índice de lesões associadas de costelas e do coracóide, demorando mais para consolidar e com índice elevado de pseudo-artrose.

Tratamento Cirúrgico

– O tratamento cirúrgico inicial das fraturas deslocadas do tipo II é recomendada por vários autores.

Padrões incomuns de Fratura

Separação Fisária Medial
– O fechamento da fise medial da clavícula pode demorar até os 25 anos. Essas fraturas são do tipo IV do grupo III de Craig. Esse diagnóstico deve ser considerado em pessoas com lesão medial e menos de 25 anos de idade. O tratamento indicado é conservador, sendo o tratamento cirúrgico indicado nos casos de comprometimento vascular ou laríngeo devido ao deslocamento posterior.

Fraturas da Manga Periosteal
– A clavícula distal pode separar-se da manga periosteal. É classificada no tipo IV do grupo II de Craig. Pode ocorrer na terceira década de vida. Na maioria das vezes o tratamento é conservador, mas pode necessitar tratamento cirúrgico.

Fraturas do Terço Médio com Separação Acromioclavicular
– É rara. O mais importante é identificar a lesão. Deve-se considerar a necessidade de tratamento cirúrgico de um ou ambos os pontos de fratura.

Ombro Flutuante
– É definido pela fratura da clavícula simultânea à fratura do colo da glenóide. Na fratura simples do colo escapular a glenóide mantém sua orientação adequada pela estabilidade proporcionada pelos ligamentos coracoacromial e coracoclaviculares. Se essa lesão for associada à fratura da clavícula essa estabilidade se perderá. O tratamento ainda é uma questão controversa. Nas fraturas sem deslocamento, é possível obter ótimos resultados com o tratamento conservador. Nas fraturas deslocadas deverá ser indicada cirurgia se o deslocamento medial da cavidade glenóide for superior a 3 cm, se o deslocamento da clavícula indicar cirurgia, existência de traumatismos múltiplos e necessidade de apoiar o peso do corpo sobre a extremidade superior assim que puder e versão anormal da cavidade glenoidal superior a 40°. A maioria dos pacientes consegue bons resultados com a simples fixação da fratura da clavícula. Se a fixação da clavícula não orientar a cavidade escapular, estará indicada a fixação da glenóide também.

Complicações da Fratura

Comprometimento Neurovascular
– Tanto as fraturas da clavícula quanto as lesões do plexo braquial freqüentemente resultam de trauma de alto impacto, sendo assim, não é de surpreender que estas duas lesões ocorram simultaneamente sem que a fratura seja a causa da plexopatia.
– Há relatos de lesão do plexo causada pela fratura comprimindo o tronco posterior. Existem ainda lesões tardias do plexo braquial que podem ser decorrentes de compressão pelo calo ósseo exuberante.

Refratura
– A incidência de refratura é incerta. O índice de pseudo-artroses é maior.
Artrose Pós Traumática
– O desenvolvimento de artrose pós traumática da articulação esternoclavicular e acromioclavicular é assunto controverso. É evidente que fraturas intra-articulares podem acarretar artrose. No entanto, artrose relacionada a fraturas do terço médio da clavícula é menos evidente. O encurtamento relacionado a fratura da clavícula funciona como uma artroplastia fisiológica aliviando a articulação acromioclavicular. Dor acromioclavicular pós fratura do terço médio da clavícula pode estar relacionada à ruptura do disco intra-articular, se o teste após injeção de anestésico local na acromioclavicular proporcionar alívio total dos sintomas estará indicada a ressecção da clavícula distal.

Consolidação Viciosa
– Observando fraturas já consolidadas Hill et. al. Constataram que a simples existência de encurtamento igual ou superior a 2 cm pode estar relacionada a resultados sintomáticos e funcionais insatisfatórios.

Pseudo-artrose
– É definida como a não consolidação da fratura no prazo de 4 a 6 meses após a lesão. Incidência de 0,13% a 15% para farturas do terço médio, 30% ou mais para fraturas do terço lateral. Quanto às fraturas do terço médio, os casos de pseudo-artrose hipertrófica parecem ser mais sintomáticos que os casos atróficos.
– Os fatores relacionados ao desenvolvimento de pseudo-artroses são fraturas do tipo II, encurtamento ≥ 20 mm, deslocamento > 20 mm, idade avançada do paciente, maior gravidade do traumatismo, refratura e redução cirúrgica primária (?).
– Já foi comprovado que as fraturas da clavícula do tipo II constituem fator de risco para pseudo-artroses. Nordqvist constatou a incidência de pseudo-artrose sintomática nestas fraturas chega a 80%.
– As indicações primárias para o tratamento da pseudo-artroses são a presença de dor e limitação funcional. Não há indicação de tratamento nos casos assintomáticos.
– Não há muitos dados na literatura sobre o tratamento das pseudo-artroses com estimulação elétrica, só deve ser considerada nos casos em que é impossível a intervenção cirúrgica. A enxertia óssea sem fixação cirúrgica não parece ter bons resultados. A enxertia óssea com fixação por parafuso foi considerada eficiente para tratar pseudo-artroses, mas com os avanços nas técnicas de fixação esse método de tratamento acabou se tornando absoleto.
– A enxertia óssea com fixação por placa da pseudo-artroses do terço médio da clavícula converteu-se numa forma de tratamento amplamente aceita. A melhor fixação foi obtida através de placa DCP de 3,5 mm. Há relatos revelando que caso não seja conseguida uma fixação adequada essa técnica resulta em uma elevada incidência de fracasso.
– Outra técnica é a fixação intramedular. As vantagens dessa técnica, em relação à fixação por placas, são a estética melhorada, a menor dissecção de tecidos moles e a possibilidade de retirada dos pinos com anestesia local.
– A opção mais radical para o tratamento da pseudo-artroses da clavícula é a excisão. Mas pensando na importância biomecânica da clavícula a excisão parcial ou total deve ser considerada em última instância.
Método de Tratamento Preferido pelo Autor
Pseudo-artrose do Terço Médio da Diáfise da Clavícula
– A técnica preferida consiste no enxerto ósseo e na fixação por meio de placa. Este método é preferido à fixação intramedular por diversos motivos: maior estabilidade rotacional, possibilidade de incorporar um enxerto intercalar, impossibilidade de migração do implante.
– Independentemente de a pseudo-artrose ser atrófica ou hipertrófica, as extremidades da clavícula encontram-se geralmente esclerosadas e exigem certa ressecção. Além disso, mesmo sem ressecção, constata-se geralmente certo grau de encurtamento que, quando for recuperado o comprimento normal da clavícula, resultará numa falha que irá exigir um enxerto intercalar. Sendo assim, essa patologia será mais bem tratada pela fixação com placa, incorporando enxerto autógeno corticoesponjoso intercalar colhido da crista ilíaca.
– Após a cirurgia deve-se usar tipóia por 3 semanas. Após este período iniciar exercícios de elevação anterior ativos e passivos e exercícios de rotação externa. Após 6 semanas iniciar exercícios isométricos. Após 3 meses iniciar levantamento de pesos de maneira progressiva. Após 6 semanas retornar à prática de esportes de contato.

Complicações do Tratamento

Problemas com o Material de Osteossíntese
– Pode ocorrer migração dos pinos intra-ósseos e quebra das placas e parafusos.

Infecção
– A infecção após o tratamento da pseudo-artroses da clavícula é uma complicação devastadora. O tratamento inicial deve ser o desbridamento cirúrgico com retirada do material de osteossíntese e do enxerto ósseo seguido por 6 semanas de antibióticos por via intravenosa.

Deiscência da Incisão
– Se houver deiscência da incisão após a fixação de fratura da clavícula, a cobertura por meio de retalho adiposo-facial será bem sucedida.

Hipertrofia das Cicatrizes
– Já foi relatada a possível formação de cicatrizes hipertróficas após a fixação com placas. A solução será a excisão da cicatriz no momento em que a placa for retirada.

Refratura
– Pode ocorrer após a retirada das placas. A melhor recomendação é deixar a placa por 12 a 18 meses e interditar a prática de esportes de contato durante 2 a 3 meses após a retirada da placa.

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Last updated byMarcioR4
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