Exame físico da coluna lombar

Identificação: nome, idade, sexo, estado civil, profissão, naturalidade, residência
Anamnese: Queixa principal, duração e história da doença atual (dor, deformidade e incapacidade funcional).
-> Dor em alfinetada, queimação, agulhada e adormecimento – dor radicular
-> Dor em cãibra ou profunda – dor referida ou problema vascular
Interrogatório sobre diferentes aparelhos: febre, emagrecimento, adinamia e indisposição geral. Avaliação nutricional em pré-operatório.
Antecedentes pessoais: DM, problemas vasculares, tratamentos prévios de tumores ou traumatismos. Cirurgias prévias. Comorbidades prévias do quadril.
Antecedentes familiares.

Padrão da dor

Dor lombar maior que na perna -> distensão, instabilidade segmentar, espondiloartropatia
Dor na perna maior que na lombar -> disco herniado, estenose
Unilateral -> disco prolapsado
Bilateral ->prolapso central, doença metabólico-sistêmica
Tosse espirro -> disco herniado (aumenta pressão intratecal)
Atividade/caminhada rápida -> estenose, claudicação vascular

Tipo de dor

Dolorimento: alterações degenerativas, estenose
Dor aguda, com irradiação: disco herniado
Dor noturna / em repouso: em pct sem história de traumatismo, outras causas, como um tumor ósseo, devem ser descartadas
Claudicação neurogênica x vascular >

Exame Físico

Inicia-se quando o paciente entra no consultório

– Marcha inclinada com os pés arrastando, inclinada para frente (aumentar o canal)
– Marcha antálgica: quadril estendido e joelho fletido-> diminuir tensão no nervo
– Andar no calcanhares: testa dorsiflexores, principalmente o tibial anterior -> L4
– Andar nas pontas dos pés: testa o complexo gastrocnêmiossolear -> S1

Inspeção

Paciente despido em posição ereta
Avaliar pele – cicatrizes, escoriações, equimoses ou hematomas, manchas “café-com-leite” (neurofibromatose– até 4 é normal), tufos pilosos (espinha bífida), edema ou depressão anormal (espondilolistese)

No plano sagital, avaliar as curvaturas, as alterações podem ser:
– primárias da coluna (congênitas, tumores, infecções, espondilite anquilosante, estenose do canal vertebral, sequela de traumatismo ou cirurgias)
– secundárias a deformidades do quadril ou segmentos mais altos da coluna
Inspeção

No plano frontal: alinhamento vertical, alinhamento horizontal das cristas ilíacas, simetria do contorno lateral da cintura, triângulo do talhe

Diferença entre escoliose não-estruturada e estrutura pela linha de prumo

Palpação

– Das cristas ilíacas: linha passa entre L4-L5) -> EIAS e EIPS
– Dos processos espinhosos das vértebras, crista ilíaca posterior e EIPS (S2)
– O Nervo ciático pode ser palpado em todo seu trajeto desde a nádega a região poplítea.
– Musculatura paravertebral (contratura, nódulos e tumorações)
– Ponto-gatilho – relacionados a síndromes miofasciais – pode ser feito com o paciente em decúbito ventral

Graus de mobilidade

Movimentos:
– Flexão (40 a 60°) -> ponta dos dedos deve ficar a pelo menos 10 cm do chão
– Extensão (20 a 35°)
– Inclinação lateral (15 a 20°) -> inclinação na direção da lesão se disco herniado
– Rotação (3 a 18°)
Sempre avaliando dor, espasmo muscular, rigidez ou bloqueio

Teste de Schober:
– Marca a 10 cm acima da EIPS -> deve aumentar pelo 5 cm com a flexão
– identificação de pacientes que apresentam limitação verdadeira da coluna – se houver “travada” durante o retorno a posição ereta, pode ser instabilidade segmentar

Exame neurológico

Avaliar sensibilidade, motricidade e reflexos
As raízes saem sob o pedículo onde são comprimidas pelos discos herniados

Raiz nervosa de L2:
– Déficit sensorial: coxa ântero medial
– Fraqueza muscular: iliopsoas
– Sem reflexo

Raiz nervosa de L3:
– Déficit sensorial: coxa anterior
– Fraqueza muscular: quadríceps
– Sem reflexos

Raízes nervosas s2, s3 e s4:
– Suprem o intestino e a bexiga
– Retenção urinária é um achado comum
– Teste motor para esses nervos é o exame retal
– Área anal para déficits sensoriais

Teste sensorial:
L1: inguinal
L2: coxaanteromedial
L3: coxa anterior
L4: pernaanteromedial
L5: perna lateral e dorso do pé / 1º PDQ
S1: região posterior da panturrilha, maléolo lateral, parte dorsal do pé
S2: região posterior da coxa
S3: nádegas
S4: períneo
S5: perianal

Reflexo cutâneo abdominal:
Toque com um objetivo pontiagudo sobre a pele do abdome
Reação normal é a contração do músculo abdominal para o lado do quadrante estimulado
– Ausência bilateral – lesão do neurônio motor superior
– Ausência unilateral – lesão do neurônio motor inferior (T7 a L1) -> superior t7-t10 e inferior t10-l1

Reflexo cremastérico:
Avalia via eferente de T12 e via aferente de L1
Se ausente: cauda equina ou lesão de T12, L1 ou L2

Reflexo anal:
S2, S3 e S4
Toque superficial ou picada de alfinete na pele perianal contrai o esfincter anal externo
– Se ausente -> cauda equina

Sinais de mielopatia como hiperreflexia, clônus, sinal de Babinski e sinal de Oppenheim também devem ser pesquisados para a detecção de lesões localizadas na medula espinhal.

Clônus: contração repetitiva, rítmica, de um músculo quando se tenta segurá-lo em um estado estirado -> reflexo que o sistema nervoso central deixa de inibir.
– O pé deve contrair-se mais de 3 vezes, se menos não é positivo

Testes especiais

Reproduzir sintomas relacionados aos nervos ciático e femoral
Detectar doenças das articulações do quadril
Detectar simulação de doenças não-orgânicas

Teste da elevação dos MMII
Elevação do membro inferior e estiramento das estruturas
Durante a elevação do membro inferior, as fibras (L5, S1 e S2) realizam um deslocamento de 2 a 6 mm.
Ao elevar a contralateral e ocorrer sintomas -> sensível e específico para prolapso do disco l4-l5

Sinal de Bowstring:
– Elevação do membro inferior, flexão de 20 graus do joelho, dor a aplicação de pressão sobre o nervo tibial na fossa poplítea.

Teste de estiramento do nervo femoral (teste de Nachlas):
Em decúbito ventral e lateral
Flexão passiva do joelho até que o calcanhar toque as nádegas com extensão de 15° do quadril
Dor lombar, nádega ou na coxa anterior indica compressão de L2-L3-L4

Teste de Brudzinski: flexão cervical deitado provocando dor
Teste de Kernig: flexão do quadril com extensão do joelho provoca dor, que alivia após flexão do joelho

Teste de Naffziger:
As veias jugulares são comprimidas por 10 segundos
Pede para o paciente tossir
Se apresentar dor, quer dizer que houve aumento da pressão intratecal

Manobra de valsalva: ao fazer esforço de expiração contida, aumenta a pressão abdominal e provoca dor.

Testes para articulação sacroilíaca: as articulações do quadril pode ser a causa do dor referida na coluna lombar

Testes para detectar simulação
– Teste de Hoover
– Teste de Burns
– Sinais físicos não-orgânicos (Waddel)
1- Sensibilidade não-orgânica – presença na região lombar de sensibilidade superficial aumentada ao tato leve
2 – Teste de simulação positivo – exemplo, aumento da dor lombar após compressão axial do crânio ou não consegue elevar a perna reta, mas consegue sentar e esticar as pernas
3 – Teste de “distração” – algum teste especial com atenção do paciente desviada
4 – Distúrbios regionais – anormalidades motoras ou sensitivas em múltiplas regiões que não podem ser explicadas com base anatômica
5 – Hiperreação durante o exame – verbalização, expressão facial, tremores, desmaios e sudorese desproporcional ao exame
– Paciente que apresenta 3 ou mais desses sinais merecem avaliação psicológica.
– Não exclui dor orgânica subjacente

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Última atualização porMarcioR4

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