Doença de Kienbock

Causas

– traumática → traumas de alta energia ou microtraumatismos
– anatomia vascular e estrutural → o semilunar (SL) é em 59% das vezes irrigado em “Y”, em 31% “I” e 10% “X”.
– Variante ulnar negativa
– Hiperpressão no SL

História natural

Osteonecrose do SL passa por fratura → esclerose → fragmentação que evolui com colapso → artrose

Classificação de Lichtman

I: Rx normal, C.O. Hipercaptação, RNM: altera sinal em T1 e T2 com isquemia, necrose e revascularização óssea
II: Rx esclerose
III: A: esclerose sem colapso – não altera ângulos carpais
B: fragmentação no SL – altera ângulos carpais
IV: artrose

Quadro Clínico

Dor, rigidez progressiva, restrição de ADM – perde mais extensão que flexão

RX: flexão palmar do escafóide, migração proximal do capitato, encurtamento ulno-piramidal, alts degenerativas do punho
Aumenta ângulo entre escafóide e SL. Ocorre diminuição da altura carpal – medindo o índice de altura, serve como progressão da doença

Tratamento

Conservador → repouso, órteses, AINES e analgésicos → fase inicial → se não interferir na biomecânica, não melhora.

Cirurgias:

Descompressão: quando tem variância ulnar negativa – diminuir forças em SL hipovascularizado→ encurtamento do rádio, com ou sem cunha – mais usado e indicado, mais fácil execução – ou alongamento da ulna

Encurtamento do capitato com ou sem artrodese capitato-hamato → se variante ulnar normal ou positiva. Usar parafusos de Herbert ou Acutrak. O grande problema dessa cirurgia é o encurtamento do capitato, podendo levar a piora da congruência carpal, levando a flexão do escafóide.

Artrodese → escafóide-trapézio-trapezóide (piora da ADM, dor, maior tempo de reabilitação e maior incidência de fraturas) e escafo-capitato → IIIB quando ângulos carpais alterados.

Salvação → denervação do punho (10 pontos de Bruckamcko ou seletiva NIA, NIP, ulnar e radial), carpectomia proximal, artrodese do punho.

Procedimento de Graner → ressecção do SL, osteotomia do capitato, enxerto ósseo e artrodese intercárpica. Modificação de Graner -> alongamento do capitato com fixador externo.

Enxerto ósseo vascularizado → região dorsal do rádio-ramo da artéria interóssea anterior

Prótese de silicone -> contra indicado atualmente.

Osteotomias do rádio

1) Cunha lateral fechada (CLF) → diminui o ângulo de inclinação radial, e teoricamente, melhora a cobertura do SL (aumenta a área de contato com o rádio) diminui a pressão entre SL e rádio
2) Cunha aberta lateral (CAL) → mais eficiente para diminuir pressão que CLF
3) Cunha medial fechada (CMF)

CAL e CMF → aumentam o ângulo de inclinação do rádio e diminuem a força de transmitida a fossa do SL → transfere força para região ulno-carpal

Resumo do tratamento

– Encurtamento do rádio ou alongamento da ulna → I, II, IIIA com variante ulnar negativa
– Encurtamento do capitato (com ou sem artrodese capitato-hamato) → I, II, IIIA com variante ulnar normal ou positiva
– Artrodese escafóide-trapézio-trapezóide ou escafóide-capitato → IIIB
– Salvação → IV
Enxerto ósseo → I e II (melhores resultados), IIIA (ainda tem boa indicação) e IIIB (piores resultados)

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Última atualização porMarcioR4
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