Doença de Blount

Tíbia Vara Infantil

Osteocondrite similar a coxa plana e deformidade de Madelung, mas localizada na epifise tibial proximal
– É um encurvamento da tíbia maior que 10º.
– A causa exata é desconhecida, mas a ossificação encondral parece alterada. Sugerem que as causas são: trauma, infecção, osteonecrose, riquetsiose latente.
– A causa mais aceita é que fatores hereditários e do desencolvimento associados são a principal causa. A marcha é um fator contribuidor, já que pacientes não deambuladores não apresentam essa doença
– A causa verdadeira é controversa, mas os achados clínicos e radiológicos são consistentes
– A anormalidade inicial é o varo associado a torção interna da tíbia com recurvato
– 50-75% bilateral

Fisiopatologia

As forças compressivas assimétricas sobre a tíbia promove ruptura da fise tibial proximal e causa compressão e desvio normal da ossificação intercondilar
– Ocorre hipertrofia do menisco medial e depressão póstero-medial na superfície articular da tíbia.
– A extensão completa com o joelho estável, mas a flexão do joelho progride com o côndilo medial afundando póstero-medialmente e relaxando o ligamento colateral tibial.

No RN o alinhamento normal do joelho é de 10 a 15º de varo, que é corrigido até os 18 meses de idade.

Quadro clínico

A dor geralmente é referida quando o paciente tem um ângulo tibiofemoral de 14º do eixo longo que passa pela diáfise de tíbia e fêmur.

O ângulo metáfise-diafisário, que é traçado pelo eixo da diáfise da tíbia com uma linha perpendicular no eixo longitudinal da tíbia, até 11º pode ser considerado fisiológico, nesse valor é necessário acompanhamento de perto

A epífise da metade medial está encurtada, fina e em cunha, a fise tem contorno irregular e slope medial.

– Ângulo de Drennan’s = ângulo metáfise-diafisário
– Teste do desalinhamento no plano sagital → no fêmur é a linha que vai desde o centro da cabeça do fêmur até junção dos terços anterior e médio da linha da articulação femoral distal.
– AFDP → ângulo femoral distal posterior – 83º +/- 4º. Na tíbia é a linha desde ponto médio da articulação tibial distal até junção dos terços anterior e médio da linha da articulação tibial proximal.
– ATPP → ângulo tibial proximal posterior 81º +/- 3º
– ATDA → ângulo tibial distal anterior 80º +/- 2º
– A ângulação do colo femoral em perfil é de 15º, a angulação posterior do joelho é de 10º e do tornozelo é de 5º.

Diagnóstico Diferencial

Osteomielite, Doença de Ollier, fraturas, Displasia fibrocartilaginosa focal, Osteogenese imperfecta, raquitismo hipofosfatêmico

Tipos

É dividido em 2 tipos:

– Infantil que se inicia antes dos 8 anos de idade. Pode iniciar antes dos 2 anos de idade, é simétrica e bilateral em 60% dos pacientes. O varismo é progressivo, o arco de movimento tende a resolver com o crescimento.

– Adolescente: inicia após os 8 anos de idade, já com esqueleto maduro. Subdivide em 2 grupos:
– – 8-13 anos: causada pelo fechamento parcial da fise pós-trauma ou infecção
– – Começo tardio da tibia vara ocorre em crianças obesas, especialmente negras e sem causa distinta
– – Anatomia Patológica do Blount no adolescente: Inibição do crescimento póstero-medial proximal tíbia → varo → procurvação da tíbia com RI → deformidade valga compensatória do fêmur

Classificação de Langenskiöld

Primeiras alterações irregulares e reversíveis de ossificação metafisária em estágios I e II:
I – 2-3 anos. A deformidade em varo é caracterizado por irregularidade de ossificação na zona metafisária, com separação de ilhas de radioluscência de tecido calcificado no osso metafisário
II – 2,5 – 4 anos. Depressão lateromedial na linha de ossificação do 1/3 medial da metáfise formando a “beak”
III – 4-6 anos. Depressão da cartilagem na metáfise com radioluscência com aparência de escada.
IV – 5- 10 anos. Com aumento da maturação óssea, o crescimento da epífise óssea alarga. A escada na metáfise aumenta de profundidade e a epífise óssea ocupa a depressão na parte medial da metáfise. Ocorre formação de barra óssea pela cartilagem fisária vertical deformada, difícil de ser detectada só na RM
V – 9-11 anos. A banda clara transversa medialmente para porção lateral da placa epifisária separa a epífise óssea em 2 porções dando a aparência de “placa epifisária dupla parcial”. A superfície medial superior do final da tíbia é deformadada, o slope medial e distal da àrea intercondilar. Ocorre ainda profunda desorganização do crescimento da cartilagem fisária e tecido ósseo adjacente normal. Barra óssea visível ao Rx
VI – 10-13 anos. Os ramos da parte medial duplo da placa epifisária ossificada, onde o crescimento continua normal na parte lateral. A porção medial da epífise funde num ângulo de 90º com depressão articular. Fechamento epifisário medial, só cresce lateral.
– Nos estágios V e VI a deformidade estrutural é irreparável.

Tratamento

A osteotomia só é indicada em criança maior quando a expectativa de crescimento espontâneo não é de crescer pouco
– 2 anos com Langenskiöld I -II, ângulo metáfise-diafisário (AMD) > 16º (apresenta sinal de risco), AMD 10-16º (risco relativo)

O tratamento da doença de Blount depende da idade.

– 2-5 anos é indicado observação e BRACE – Kafo, mas deformidades progressiva requer osteotomia. Tem boa resposta no Blount unilateral e Langenskiöld tipo I ou II
– – Deve-se fazer acompanhamento semestral por 4 anos no tipos II e III.

Tratamento Cirúrgico

– A partir de III -> Osteotomia em cúpula, derrotatória logo abaixo da TTA.
– V e VI: fusão da fise medial -> Osteotomia trasepifisária mais hemiepifisiodese de tíbia e fíbula

Langenskiöld até III → corrigir alinhamento anormal do membro, que restaura indiretamente o crescimento proximal-medial mais normal em crianças até 4 anos
– Crianças mais velha e Langenskiöld IV em diante, o objetivo é a correção direta do alinhamento anormal do membro inferior das alterações ósseas patológicas, seja na cartilagem da fise tibial proximal medial , seja na superfície articular da tibia proximal.

Varo moderado → osteotomia se não houver correção com órtese após os 4 anos de idade ou se confluência das coxas relativemente grossas e/ou envolvimento bilateral ou idade > = 3 anos – Osteotomia

Agravamento da deformidade vara → recorrência após osteotomia antes de 4-5 anos de idade. Os fatores predisponentes são Langenskiöld III-IV, obesidade (percentil > 95), frouxidão ligamentar, meninas negras

Deformidade grave → tíbia apresenta-se subluxada, com grande deformidade do compartimento medial da tíbia. Langenskiöld V -VI; maiores de 10 anos.

Recomenda-se a osteotomia após 4 anos se a deformidade persistir ou progredir. A osteotomia tem baixa taxa de recorrência em crianças novas. É recomendado a osteotomia valgizante de tíbia proximal e fíbula com média correção em crianças novas.

Rab → corte oblíquo plano metafisário em um plano associado a correção do varo e rotação interna.Faz-se RE e valgo. Se corte mais vertical, corrige mais varo do que RI e se mais horizontal, corrige mais RI que varo. Corrige até 45º. Gesso por 4 sem e descarga de peso após, se calo vísivel ao Rx. Se não manter por 8 sem ou até calo no Rx.

Laurecin → osteotomia em cunha de fechamento incompleta oblíqua com placa de tensão.

Greene → osteotomia de Chevron com abertura e fechamento das cunhas em deformidade moderada a grave. Depois, modificou fazendo um alinhamento em valgo. Produz maior estabilidade e minimas chances de encurtamento. Gesso por 4 sem, tirar fios e gesso mais 4-6 sem dependendo da idade do paciente.

Zayer → osteotomia tibial hemicondilar de adição. Corrige o slope medial da epifise tibial e enquanto permite a fise (a crescer)

Lehman → osteotomia com FE – Ilizarov, são indicadas no encurtamento do membro, obesidade, deformidade femoral.

Price, Staniski, Gaudinez e Adar → FE uniplanar. Especialmente nas deformidades em um plano frontal isolado. Vantagens: fácil aplicação, descarga de peso precoce, fácil ajuste e mantem comprimento dos membros.

Bell, Coogan e Alekberov → Ilizarov para encurtamento em adolescentes.

Ingram, Canale, Beaty → osteotomia epifisária e metafisária. Fios por 6 sem da osteotomia são retirado e os do platô medial em 12 sem. Gesso por 12 semanas

Stiffert, Storen → osteotomia intraepifisária

Jones → osteotomia de hemielevação da epífise com uso de Ilizarov para encurtamento de membros. Distração iniciada 3-5 dias P.O., descarga de peso assim que tolerar.

Hemiepifisiodese → se placas de crescimento abertas e deformidade vara que não seja muito grave.

Critérios de Greene

Para determinar a presença de barra óssea pré-operatória:
– > 5 anos, slope fisário medial de 50-70º, Langenskiöld IV, curva acima do percentil 95, garotas negras.
– Maior de 9 anos → com envolvimento grave, osteotomia sozinha com barra de ressecção óssea ou epifisiodese tibial lateral e da fíbula (tem de ter esqueleto maduro).

Complicações

– Neurovasculares das osteotomias altas
Síndrome compartimental
– Lesão nervo fibular
– Lesão da membrana interóssea
– Oclusão da artéria tibial anterior

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Última modificação porMarcio R4
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