Discrepância de comprimento dos membros inferiores

Introdução

O primeiro passo na avaliação ortopédica é estabelecer a sede da desigualdade do comprimento dos MMII

É necessário identificar quais dos seguimentos estão acometidos: fêmur, tornozelo, tíbia, quadril, pé, coluna.

Avaliação

– Avaliar se é alteração postural ou deformidade osteoarticular
– Unilateral ou bilateral
– História da desigualdade
– Anamnese completa
– Identificação da causa tamanho crescimento
– Identificação das cartilagens epifisárias acometidas
– Antecedentes cirúrgicos
– Origem congênita
– Instabilidade articular
– Fraqueza muscular
– Exame físico inclusive funcional

Comprimentos dos membros inferiores

O comprimento real dos membros inferiores (MMII) é medido com fita métrica da espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) ao maléolo medial (MM)
– O comprimento aparente é medido da cicatriz umbilical ao MM
– Como o comprimento dos mmii é afetado pela obliqüidade pélvica e pela posição do quadril, os valores da desigualdade, medidos por essas técnicas, podem não ser correspondentes
– A diferença entre o encurtamento real e o aparente é indicativa de que existe obliqüidade

Na avaliação clínica do comprimento dos membros inferiores não há obrigatoriedade nas referências ósseas utilizadas
– A referência na região proximal do fêmur pode ser a espinha ilíaca ântero-superior ou o ápice do trocanter maior (a escolha depende das alterações presentes em cada caso)
– O médico precisa especificar claramente que parâmetros utilizou para que a medida possa ser repetida posteriormente
– Analogamente, no joelho e no tornozelo as referências são as interlinhas articulares medial ou lateral, assim como a extremidade do maléolo lateral ou medial, na dependência do quadro clínico, sempre buscando precisão na avaliação da discrepância

Nivelamento da pelve

Mediante a utilização de blocos pré-medidos, deve corresponder à diferença de comprimento medida por outros métodos
– O bloco é o melhor método para medir a discrepância funcional
Servem para determinar a quantidade de correção com a qual o paciente sente-se funcionalmente melhor

Avaliação radiológica

Escanometria é o método preferido, elimina a magnificação da imagem e reduz o tamanho do filme, é recomendada para crianças com idade superior a 5/6 anos, que podem ser orientadas a não se mover durante o exame.
– Em crianças menores recomendada a telerradiografia
Telerradiografia: coloca-se a fonte de raio x a 2,5 m do paciente e um filme 90×35 cm, geralmente coloca-se o paciente de pé, essa técnica tem a vantagem de demonstrar irregularidades angulares e usar uma só exposição radiográfica
tomografia

Idade óssea

Omais usado nos estados unidos é o método de Greulich e Pyle, este constitui na comparação com o atlas das radiografias de mão e punhos esquerdos de meninos e meninas

Método Tanner-Whitehouse comparam 20 pontos específicos do punho e da mão

– Métodos para orientação do ortopedista quanto ao crescimento
– O ortopedista deve ter a capacidade de prever a diferença de comprimento na maturidade, não só para planejar o tratamento, mas também orientar os pais quanto à provável evolução da diferença
– Analise do crescimento
– Previsão do crescimento futuro
– Previsão dos efeitos da cirurgia corretiva

Método aritmético
– Foi criado com intuito de determinar o tempo correto da epifisiodese
– Leva em conta a idade cronológica
– Tem critérios que são aproximações do padrão dos últimos 5 anos
– Mulher termina o seu crescimento aos 14 anos e homem aos 16 anos
– A cartilagem do fêmur distal cresce 10 mm por ano
– A cartilagem da tíbia proximal cresce 6 mm por ano
– A diferença entre os MMII aumenta 3mm por ano

Outros métodos:
– Método do crescimento remanescente
– Green e Anderson
– Método multiplicador
– Paley
– Método gráfico de linhas retas
– Moseley

Gravidade

Gravidade da assimetria = ∆ MMII x 100
– dividido pelo o comprimento do lado normal
– – Leve até 10 %
– – Moderada 11 até 20%
– – Considerável 21 até 30%
– – Grave mais do que 31%

Tratamento

O tratamento da desigualdade dos membros inferiores é variável, podendo ser feito por compensação na sola do calçado, por bloqueio do crescimento, por encurtamento do lado normal e por alongamento

Dismetrias de até 1,3 cm são compensadas pelo corpo, sem necessidade de tratamentos, como palmilhas.

Compensação no calçado
– Discrepâncias até 3 cm podem ser tratadas

Compensação por bloqueio do crescimento
– Entre 3 a 5 cm podem ser compensadas por bloqueio da fise de ossos longos, porém depende do crescimento residual
– Fêmur distal e tíbia e fíbula proximal
– Temporário ou permanente
– Grampos metálicos, parafuso esponjoso
– Passagem de trefinas ou brocas para destruição das células da placa epifisária
– Colocação de enxertos ósseos em palitos na placa

Encurtamento do lado normal
– Discrepância entre 4 e 5 cm
– No fêmur costuma ocorrer aumento de partes moles na coxa, principalmente realizado em terço proximal e fixado com placa ou HIB
– Na tíbia, por questões de vascularização, consolidação e estética devem ser realizados em casos excepcionais

Alongamento ósseo

Fixador monolaterais ou circulares

Vantagens do Ilizarov:
– Fixação elástica dos fragmentos ósseos, permitindo apenas micromovimentos (osteogênese)
– fixação estável: principalmente quando os fios transfixantes se encontram cruzados formando um ângulo de 90º entre si
– Apoio com carga
– Osteogênese por distração
– Corticotomia
– Correção de deformidades

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