Vias de acesso na coluna vertebral

Imagens para acompanhar as descrições aqui: /groups/residencias-de-ortopedia/photos/albums/49/

Abordagens para a coluna cervical

Via anterior para coluna cervical

Utilizada para patologias degenerativas, tumorais e pós-traumáticas entre C3 e T1.

Permite a realização de artrodeses intervertebrais e de fixação com instrumental (placas e parafusos)

C3 e T1

O posicionamento do paciente é de grande importância. A cabeça é colocada sobre um coxim circular macio para estabilização, e é rodada para o lado oposto ao lado em que será feita a incisão.Coloca-se um outro coxim em forma de cilindro (que pode ser um campo cirúrgico enrolado) transversalmente na região escapular, que posicionará o pescoço em leve extensão.Também usamos uma faixa larga de esparadrapo em cada ombro, tracionando-os distalmente e colando a outra extremidade de cada esparadrapo na mesa cirúrgica (deve ser feito bilateralmente e ao mesmo tempo, para que os ombros fiquem alinhados) Os calcanhares devem ser acolchoados, e as saliências, como as dos cotovelos, também devem ficar protegidas.

Deixar o local doador de enxerto, geralmente a crista ilíaca anterior contralateral, preparado para a cirurgia.

Para as regiões superior e média da coluna cervical, a abordagem pode ser tanto do lado direito quanto do lado esquerdo.

Geralmente o cirurgião dextro prefere abordar do lado direito.

De C7 para baixo prefere-se o lado esquerdo, a fim de evitar lesões no nervo laríngeo recorrente.

O n.laringeo recorrente E se destaca do n.vago no nível do arco da aorta,sobe pelo pescoço entre a traquéia eo esôfago.O n.laringeo recorrente D sobe no pescoço ao lado da traquéia após contornar a subclávia D.Na parte inferior do pescoço cruza de medial para lateral para alcançar a traquéia mediana sendo mais vulnerávela a lesão que o E.

A incisão pode ser transversa, acompanhando as linhas da pele do pescoço quando forem abordados um ou dois níveis. Cicatriz estética.

A incisão longitudinal, anterior ao músculo esternocleidomastóideo é usada quando há necessidade de abordagens acima de três corpos vertebrais.

Alguns autores têm preferido usar sempre a incisão longitudinal, pois ela é ampliável quando necessário.

O nível da incisão transversa pode ser escolhido conforme o seguinte:

Palato duro – arco do atlas
C2-C3 –margem inferior da mandíbula
C3 – osso hióide.
C4-C5:-cartilagem tireóidea (três dedos acima da clavícula.)
C6: – cartilagem cricóidea.
C6 – tubérculo carotídeo.

Na cirurgia da coluna cervical é mandatória a realização de um controle radiográfico que permita a correta identificação do nível a ser operado. Isso pode ser feito com um aparelho de raio X convencional ou com o intensificador de imagem.

A técnica

1) Incisão da pele e tecido subcutâneo: a hemostasia deve ser meticulosa. Não aconselhamos continuar para o próximo plano sem que todos os vasos estejam devidamente coagulados.Pode-se infiltrar epinefrina localmente antes de incisar a pele.

2) O músculo platisma é seccionado com eletrocautério na mesma orientação da incisão da pele:
Abre-se uma pequena parte desse músculo e, com uma pinça hemostática introduzida sob ele e aberta, completa-se a secção, protegendo, assim, as estruturas abaixo .Nenhum plano internervos está acessível superficialmente.
O platisma superficial é inervado pelo ramo do facial(VII) na parte superior do pescoço e mais profundamente encontra-se entre o estenocleidomastoídeo(n.acessório-XI) e os m.infra-hioídeos(C1-C2-C3)
Eletrocautério do platisma

3) Incisa-se a fascia cervical superficial perto da borda do músculo esternocleidomastóideo. Identificam-se a borda medial do músculo esternocleidomastóideo e a fáscia cervical superficial, que o recobrem na sua face anterior e posterior e que se unem em uma só fascia após deixarem o músculo.
Separa o esternocleidomastóideo lateralmente e o esterno-hióideo e esternotireóideo junto com traquéia e esôfago para medial.
A bainha carótida,envolvendo a art.carótida,v.jugular e n.vago pode ser exposta.
As artérias tireóideas sup e inf ligam a bainha carótida com as estruturas medianas e podem ser ligadas se necessário.
O feixe vasculonervoso (art.carótida, veia carótida e nervo vago) ficam protegido dentro do esternocleidomastóideo.)

4) Abrindo-se a fascia cervical superficial, afastamos o esternocleiodomastóideo lateralmente e o músculo homoióideo medialmente (se ele foi preservado).
Usando secção romba com uma torunda ou com o dedo, delicadamente, encontramos a próxima estrutura, a fascia cervical média. Nessa parte, já podemos palpar os corpos vertebrais na profundidade.
Essa fascia cervical média é seccionada longitudinalmente.

5) O feixe vasculonervoso é afastado lateralmente, e a traquéia, o esôfago e a glândula tireóide são afastados medialmente .Alcançamos a fascia pré-vertebral ou fascia cervical profunda, que é aberta em pequena distância, longitudinalmente de preferência sobre um disco intervertebral (eles ã tos, por transparência, como estruturas mais esbranquiçadas que os corpos vertebrais, e também são mais salientes).
Nesse ponto, devemos fazer uma radiografia para nos certificarmos de qual disco foi alcançado. Usa-se uma agulha calibre 12 inserida cerca de l cm nesse disco. Retira-se os afastadores e protege-se toda a incisão com gazes(sempre contá-las), cobre-se a cirurgia com uma compressa e depois com um campo cirúrgico. Todo cuidado deve ser tomado para que a agulha não seja comprimida em direção ao canal medular. O ideal é dobrá-la em L para que não possa ser empurrada mais para dentro do disco

6) Confirmado o nível, abre-se a fascia pré-vertebral em maior extensão, bem como o ligamento longitudinal anterior,expondo-se os corpos vertebrais e os discos intervertcbrais anteriormente.Os limites laterais para essa dissecção são os dois músculos longos do pescoço (longus colli), que não devem ser muito dissecados lateralmente. Quando retiramos o disco ou o corpo vertebral, o limite do músculo longo do pescoço deve ser usado para mantermos, na profundidade, o mesmo plano.O tronco simpático encontra-se sobre o longo do pescoço lateral ao corpo das vértebras

7) Após o procedimento principal, o fechamento deve ser feito aproximando-se o músculo platisma, o subcutâneo e a pele em planos separados.
Riscos:
– Lesão larineo recorrente – camada profunda (=afastadores sobre m.longo pescoço)
– Lesão n. simpático e gânglio estrelado – Síndrome de Horner = evitar dissecar sobre processos transversos)
– Lesão a Bainha carotídea e seu conteúdo (evitar afastadores autofixantes)
– Lesão a art.verterbral – evitar parte lateral do processo transverso

Via posterior para coluna cervical

Utilizada no tratamento de fraturas e luxações, e permite o uso de sistemas de fixação como placas e parafusos no maciço articular, ou sistemas de amarrias com ; sublaminares quando o arco posterior das vértebras está íntegro

O posicionamento

Os cuidados devem ser tomados muito antes de a cirurgia
É necessária extrema atenção ao transferir o paciente da maca para a mesa cirúrgica.

A tração cervical deve ser mantida, ou o colar que o paciente estiver utilizando.

As sondas são instaladas no paciente (vesical, nasogástrica) e os acessos venosos devem ser preparados para a transferência da maca para | mesa cirúrgica para que não sejam deslocados ou retirados nessa manobra.
O paciente é anestesiado e, na entubação oro-traqueal, pode ser necessário o uso do broncoscópio. Isso é feito em decúbito dorsal e ainda na maca.
A mesa cirúrgica ; estar adequadamente preparada para receber o paciente e os coxins já colocados. O paciente é erguido em bloco e uidadosamente virado sobre a mesa cirúrgica para ficar em decúbito ventral. Paciente em decúbito ventral com cabeça levemente flexionada para abrir os espaços interespinhais.
Paciente pode ficar sentado vertical com a cabeça em suporte especial.(diminui sangramento)

Os processos espinhosos de C2-C6 são bífidos.
O processo espinhoso de C2 é o maior
C7 é o mais espesso e não é bífido.

Passa-se, então, a acolchoar todas as saliências ósseas. O local a ser abordado é preparado, bem como uma das cristas ilíacas posteriores, no caso de haver necessidade de enxerto.

A técnica

Inicia-se com uma incisão rasa somente até a derme, para que possamos infiltrar os planos profundos com uma solução de adrenalina diluída em 1:500.000 (uma ampola de l ml em 500 ml de solução fisiológica a 0,9% em cuba separada)

A incisão longitudinal é centrada sobre os processos espinhosos, que devem ser identificados contando-se a partir do processo espinhoso proeminente de C2, C7 e T1.

Procure marcar a vértebra a ser abordada com o Rx ou intensificador imagens

Podemos colocar uma agulha percutaneamente, calibre 12, ao lado de um processo espinhoso e realizar um exame radiográfico. A hemostasia no subcutâneo deve ser rigorosa. Usa-se o eletrocautério para iniciar a dissecção dos planos profundos paravertebrais, e, juntamente com um Cobb, descola-se subperiostalmente a musculatura em direção às laminas da região a ser operada .

O ligamento nucal é um septo fibroelástico que se origina nooccipcio e se insere no processo espinhoso de C7.Sua dissecção é segura.

Os músculos paravervicais na coluna cervical se dispõem em 3 camadas:
Superficial – trapézio-linha nucal superior e todos os processos espimnhosos coluna cervical.

Intermediária- m. esplênio da cabeça – linha mediana(processo espinhoso de C7,1/2 inferior lig nucal e 3 processos espinhosos torácicos)e se insere noocciptal.

Camada profunda – Divide-se em 3 partes:

Superficial – m.semi-espinhal da cabeça –processo transveseinsere no occiptal

Média – m.semi espinhal do pescoço – processo transverso das 5-6 vértebras torácicas superiores e inserem-se processso espinhosos da linha mediana

Profunda – m.multífidos e rotadores curtos e longos.

Devemos evitar a lesão das cápsulas articulares, bem como estender a cirurgia a níveis acima ou abaixo do que for necessário.Cuidados com espinha bífida(penetração no canal).
Os afastadores auto-estáticos devem ser reposicionados à medida que a dissecção progride.
Devemos evitar o descolamento nas laterais da coluna em excesso, pois há risco de desnervação da musculatura paravertebral.
Identifique o lig amarelo que encontra-se entre as lâminas e remova-o da margem anterior da vértebra inferior.
Separe-o da dura-máter e realize laminectomia,parcial ou completa, retirando a parteda lâmina necessária para ver a dura-máter.
Identifique a parte posterior do corpo vertebral e espaço discal.

Com um Cobb de tamanho médio ou pequeno, descolamos cuidadosamente a musculatura que está sobre as lâminas das vértebras cervicais

O fechamento é feito aproximando-se a musculatura paravertebral, a fascia, o subcutâneo e a pele.
O uso de um dreno de aspiração contínua por 24 horas é indicado no subcutâneo.
Também colocar um colar cervical, que deve ser instalado logo após a extubação do paciente pelo anestesiologista.
Não devemos esquecer o curativo na região ilíaca posterior antes de virar o paciente.

Riscos:
lesão medular e de raízes nervosas.
Plexo venoso no canal cervical = cauterização bipolar (de Malis)
Lesão a irrigação sanguínea segmentar=cauterização
OBS: Lesão de ramos posteriores de raízes nervosas cervicais e a irrigação sanguínea segmentar que suprem a m.paravertebral e pele não costuma dar conseqüências clínicas importantes.

Abordagens para a coluna torácica

Via anterior (transtorácica)

tumores, infecções, fraturas
hérnia de disco torácica – liberação dos discos e para o ligamento longitudinal anterior no tratamento de escolioses rígidas.
O modo de acesso pode ser pelo uso de toracoscópios e monitores de vídeo ou toracotomia convencional. Vamos apresentar aqui somente o acesso convencional.

Oferece exposição para abordagens de T2-T12
Um detalhe importante é a necessidade de entubação seletiva, permitindo que, durante o procedimento cirúrgico, o pulmão possa ser mantido desinsuflado por certos períodos.

O paciente, após devidamente anestesiado, é colocado em decúbito lateral direito ou esquerdo, dependendo da localização da patologia a ser tratada .
Coloca-se descanso de rins e mão e braço a serem abordados sobre a cabeça do paciente
Coxim na axila do lado pendente para evitar compressão de art. e veia axilar
Se a localização em relação ao lado não for importante, prefere-se a abordagem pelo lado esquerdo.

Palpe a extremidade da escápula,processos espinhosos e prega inframamária.
Incisão 2 dedos abaixo da extremidade da escápula e encurva para adiante em direção a prega inframamária. Em geral envolve a 6ª e 7ª costelas.

Paciente em decúbito lateral, flexão da mesa operatória para afastar as costelas e incisão pelo lado direito para evitar o coração( se a compressão for do lado esquerdo a gravidade deslocará o coração durante a toracotomia esquerda

Reparta o m. latíssimo do dorso no mesmo sentido da incisão e depois o m. serrátil anterior.Isso permite elevar a escápula e os músculos para serem cortados

A cavidade torácica pode ser alcançada pelo espaço intercostal ou pela ressecção de uma ou mais costelas.
A meos que seja T10-T12 use o 5º EIC pois a escápula sobrepõe-se ao local da incisão e não causa crepitação pós-operatória.
O nível do tórax a ser penetrado depende do nível da lesão.
.Na abordagem intercostal,faça a incisão sobre a costela com cauterizaçaõ.Penetre na pleura pela margem superior da costela para evitar lesão nervos e vasos intercostais.
Descole as inserções musculares e resseque os ¾ posteriores das costelas tão posterior quanto necessário.Coloque afastador de costelas.

A costela pode ser retirada (poderá servir como enxerto), ou a abordagem pode ser feita seccionando-se a musculatura intercostal

Retirando a costela ou abrindo a musculatura intercostal, chega-se à pleura parietal. Incisa-se a pleura e disseca-se o n intercostal e o acompanha até sua entrada na vértebra.Retira-se o pedículo vertebral e liga-se os vasos segmentares Colocam-se compressas nas bordas da incisão e posiciona-se o afastador auto-estático, permitindo a visualização dos corpos vertebrais e dos discos

Solicite ao anestesista que esvazie o pulmão e localize o mediastino posterior.
Palpe o esôfago(identificado com um tubo previamente colocado neste) e o separe digitalmente da coluna e mantenha-o isolado com penrose.
Ligar vasos inercostais sem exagero pois a irrigação da coluna vem destes.Isquemia medular pode ocorrer se mais de 2 vasos sequênciais ligados.

A abordagem pelo lado direito é mais simples e evita necessidade de ligar art. intercostais D e E. além de não precisar afastar a aorta.

Via torácica posterior

É a via de acesso mais utilizada em geral.

Paciente em decúbito ventral com almofadas de caa lado de modo que o tórax fique afastado da mesa e possa se expandir.
O abdome deve ficar livre pois facilita a drenagem do plexo venoso avalvular

Sulco interglúteo e processos espinhosos de C7-T1 indicam a linha mediana.
Palpe os processos espinhosos e disseque até o meio deles destacando a musculatura paravertebral com um Cobb e cauterizando a ferida operatória
Os riscos para essa abordagem é a lesão de ramos posteriores e vasos segmentares sem repercurssões importantes.
Opere de distal para proximal e depois mantenha as bordas da ferida afastadas (auto-estáticos).

Ocorre sangramento pelos vasos segmentares vindo da aorta quando se afasta os músculos.
Para determinar posição anatômica precisa identifique a 12ª costela e disseque 01 nível distal a ela para localizar L1.
Coloca-se marcadores em região lombar para identificar o nível ao Rx.

Abordagens para a coluna lombar

Via posterior

Pode ser uma continuação da abordagem posterior torácica.
Na linha média, permitindo cirurgias no canal medular no arco posterior da vértebra, ou seja, lâminas,facetas articulares, pedículos e processos transversos.
Necessita de cirurgião de coluna,cirurgião geral,angiologista e auxiliares

São cirurgias longas que podem necessitar de transfusões transoperatórias, o que deve estar pronto antes mesmo de a cirurgia iniciar.

Os exames de imagem devem estar todos devidamente colocados nos negatoscópios.

O cirurgião deve saber o nível da lesão, o número de vértebras a ser abordado e o lado sintomático.
Um autor refere que marca a perna sintomática na face posterior da coxa, pois é muito fácil esquecer ou enganar-se quando posicionamos o paciente para o decúbito ventral.

Após a indução anestésica, um antibiótico de largo espectro é administrado, geralmente uma cefalosporina.

O acesso posterior é o mais utilizado no tratamento de patologias da coluna lombar.
O paciente deve estar posicionado sobre quatro coxins acolchoados – dois no tórax e dois nos ilíacos -, permitindo movimentos respiratórios adequados e deixando o abdómen livre, o que diminui a pressão do retorno venoso das veias cavas, diminuindo o fluxo para o plexo venoso peridural.
Todas as extremidades devem ser protegidas, com especial atenção aos joelhos (patelas) e dedos dos pés (que devem ficar livres, colocando-se um coxim circular que os mantenha erguidos).
Os cotovelos devem estar protegidos, e os membros superiores não podem ficar em abdução forçada (acima de 90°) pelo risco de tração no plexo braquial.
Os olhos devem ser fechados com fita micropore (uma pomada oftálmica é usada ou não), e a face deve ficar apoiada em coxim circular sem comprimir o nariz.
Os tubos usados na anestesia devem ficar sob visão direta do anestesiologista, bem como os acessos venosos c as sondas colocadas no paciente. A monitorização completa é importante.

O cirurgião pode utilizar lupas e iluminação frontal para melhorar o campo de visão. Tal conduta também diminui a necessidade de incisões grandes, e uma das suas maiores aplicações é na retirada cirúrgica de hérnias de disco

Se a cirurgia for uma microlaminectomia para tratamento de hérnia de disco lombar lateral ou póstero-latcral, o lado a ser operado deve ser
revisado antes mesmo de iniciar a anestesia, perguntando-se ao paciente qual a perna que dói.
Isso deve ser confirmado com o fichário e, ao virar o paciente, esse lado deve ser escrito na pele do local a ser abordado com marcador apropriado.

Confirma-se o nível com radiografia e inicia-se a incisão longitudinal com bisturi sobre a pele: infiltra-se o local com uma solução de adrenalina diluída cm l:500.000 (uma ampola em 500 ml de soro fisiológico preparado em recipiente separado).

A seguir abre-se o tecido celular subcutâneo usando-se o eletrocautério ), faz-se hemostasia, abre-se a fascia entre dois processos espinhosos no caso da microdiscectomia, ou entre todos os processos espinhosos relacionados com o procedimento a ser realizado, como, por exemplo, uma artrodese ou descompressão cirúrgica.
Usando-se o Cobb, descola-se a musculatura (ou separa-se a musculatura do ligamento interespinhoso com eletrocautério), coagulando-se todos os vasos, pois o campo deve permanecer sempre exsangue

Separamos a musculatura paravertebral do arco posterior com o uso do Cobb. Para manter essa musculatura afastada e ao mesmo tempo ajudar na diminuição do sangramento para o campo operatório, colocamos compressas no espaço formado à medida que a dissecção progride.

O ligamento amarelo pode ser aberto longitudinalmente com uma pequena cureta na sua parte central, onde é mais fino, e, logo a seguir, com a mesma cureta dirigida contra a lâmina superior na sua face anterior, a origem do ligamento é curetada. Esse ligamento origina-se na margem anterior da vértebra inferior e se estende para cima em uma crista debaixo da lâmina da próxima vértebra cobrindo a dura máter e tecido adiposo epiduralA partir daí entramos no canal medular, onde a gordura peridural está presente na maioria das vezes (ela desaparece nos casos de estenose importante de canal ou em patologias que ocupam esse canal)

Identificam-se o saco dural e a raiz nervosa do nível abordado, afastando-se essas duas estruturas medialmente Logo abaixo está o disco intervertebral.

Pode ser necessária a retirada de uma pequena parte das lâminas superior e inferior
. Isso é feito com um Kerringson, e aconselhamos a colocação de um cotonóide no canal, sobre a dura-máter e sobre raiz ao realizar essa manobra, evitando-se a abertura acidental dessa membrana.
Em casos de lesão da dura-máter, esta deve ser imediatamente suturada
Anatomia cirúrgica aplicada a abordagem posterior as colunas torácica e lombar
A musculatuar se dispõe em 3 camadas:
Superficial – músculos de apoio. Se divide em 2 camadas
superficial – trapézio (XI) e lastíssimo do dorso (n. toracodorsal)
Profunda – rombóides maior e menor (C5)
*Eles não são atingidos pela dissecção mediana.
Intermediária – m. acessóriosa da respiração
Serráteil posterior sup e inferior
Profunda: Sistema muscular paravertebral (intrísecos do dorso)
Superficial – m. eretor da espinha / Profunda – semi-espinhais, multífidos e rotadores.

Via anterior retroperitoneal (flanco)

Boa via de acesso de L1 ao sacro enquanto a via transperitoneal apresenta dificuldade para L4.
É ligeiramente mais difícila para abordar espaço discal de L5-S1

Paciente em posição oblíqua com o corpo em torno de 45º com a horizontal e face voltada em direção contrária ao do cirurgião.O ângulo afasta peritônio da incisão.
Alternativamente o paciente pode ser colocado em decúbito dorsal com a mesa inclinada em 45º com a horizontal e contrária ao cirurgião

O quadril e o ombro são estabilizados mediante o uso de esparadrapos fixados à mesa cirúrgica, tendo o cuidado de colocar um coxim entre o esparadrapo e a pele.

Palpe a 12ª costela do lado atingido e a sínfise púbica na parte inferior do abdome.Palpe a meargem lateral do m. reto do abdome e a incisão se estende para baixo da metade posterior da 12ª costela em direção ao m. reto abdome parando em sua margem lateral, a meia distãncia entre umbigo e sínfise púbica.

Incisão preferencialmente no flanco esquerdo para evitar lesões da veia cava, já que a aorta abdominal está no lado esquerdo e tem paredes mais resistentes.

Após o preparo adequado da pele, posicionam-se os campos cirúrgicos, não esquecendo de deixar a região ilíaca descoberta (enxerto).

Coloca-se um sterildrape, que vai ao mesmo tempo proteger a cirurgia e também fixar os campos cirúrgicos.

Incisa-se a pele e o subcutâneo, e faz-se a hemostasia rigorosa em todos os planos.

As fibras dos músculos oblíquo externo, oblíquo interno e músculo transverso são identificadas e individualmente seccionadas (para que possam ser suturadas depois).

Chega-se ao espaço pré-peritoneal e abre-se um plano entre o tec adiposo e fáscia do m. psoas maior.(sobre o qual está o nervo genitofemoral) é afastado lateralmente.

Todo cuidado deve ser tomado para que o peritônio não seja aberto, especialmente na sua parte anterior – fino e vulnerável a rupturas. Se isso ocorrer, devemos suturá-lo, evitando que as alças intestinais saiam de sua cavidade.
Uma vez que o espaço pré-peritoneal seja bem visualizado, toda a cavidade abdominal e seu conteúdo são deslocados anterior e medialmente através de dissecção romba com auxílio de torundas e compressas.

Isso permite a visualização da aorta e da coluna, com seus corpos vertebrais e discos. Como a aorta está a esquerda é essa geralmente a via de entrada

Nessa parte já podemos palpar as saliências provocadas pêlos discos intervertebrais e as reentrâncias da face anterior dos corpos vertebrais

O tecido areolar disposto na face anterior da coluna é dissecado cuidadosamente com o auxílio de pequenas torundas.

Antes de prosseguir, é muito importante a realização de uma radiografia para certificação do nível ou dos níveis a serem abordados.

A aorta e veia cava inferior estão bem presas aos corpos vertebrais pelas art e veias lombares.Não corta-lo rente a coluna para não dificultar a hemostasia.

As artérias e veias devem ser ligadas e seccionadas. Essas ligaduras devem ser feitas com fio inabsorvível, sutura dupla e, se possível, ancoradas.

Uma pinça tipo Mixter auxilia bastante nessa fase. O uso de ligaduras metálicas é permitido, desde que sejam duplas (dois grampos de cada lado, já que são artérias emergentes diretamente da aorta)

Com a ligadura das artérias segmentares, podemos dissecar mais amplamente o corpo e os discos. Se o procedimento for uma discectomia, incidimos o disco primeiramente com o bisturi elétrico. Após, usamos o bisturi comum para aprofundar a incisão. Com um Cobb voltado contra a placa terminal, conseguimos separar uma grande parte do disco, tanto na vértebra proximal quanto na distal, e todo o material vai sendo removido com uma pinça pituitária.
Vale lembrar que, na profundidade, estaremos lidando com o ligamento longitudinal posterior e, se ele estiver rompido (no caso de uma hérnia de disco extrusa), o saco dural, juntamente com o plexo venoso de Batson, será a próxima estrutura a ser cuidada.

Riscos – lesão tronco simpático – lateral aos corpos vetebrais
n. genitofemoral – medial ao psoas
art e veias lombares
v. cava inferior
ureter – medial entre o psoas e peritônio – toque-o suavemente que ele apresenta peristaltismo.

Se o procedimento for uma vertebrectomia, os discos proximal e distal em relação à vértebra a ser operada devem ser retirados em primeiro lugar. Ao realizarmos a corpectomia, o sangramento pode ser copioso e atrapalhar o procedimento. Para diminuí-lo, usamos cera óssea aplicada no tecido esponjoso do corpo vertebral.
Após o final do procedimento, em primeiro lugar deveremos fazer uma revisão da cavidade a procura de material deixado inadvertidamente.
O uso de gazes deve ser evitado ao máximo, pois são pequenas e facilmente perdidas.
O fechamento deve ser meticuloso, plano a plano, para evitar hérnias incisionais subsequentes. São colocados drenos de aspiração contínua.

Via anterior pararretal / transperitoneal

Essa via de acesso, indicada para o nível lombossacro (L5-S1), pode ser feita usando os conceitos das miniabordagens. A incisão pode ser longitudinal, pararretal ou transversal (tipo Pfannenstiel).

A abordagem cirúrgica anterior lombar está associada com considerável trauma e significativa taxa de complicações, tanto para a via transperitoneal quanto para a retroperitoneal.

As principais indicações para essa via são patologias que causem compressão neurológica ou instabilidade mecânica progressiva. O procedimento é indicado para o tratamento de neoplasias, infecções, degenerações ou traumatismos (fraturas que necessitam de descompressão anterior e reconstrução).

Essa abordagem é contra-indicada em pacientes com doença sistémica grave cuja sobrevida seja menor do que seis meses (como em metástases de tumores malignos ou doença cardiopulmonar grave).

Muitas abordagens têm sido descritas para diminuir essas complicações, como a abordagem minimamente invasiva.

A técnica segue os princípios da cirurgia microscópica.
Para uma cirurgia realizada em um plano profundo, a iluminação deve ser adequada, bem como o uso de equipamentos que aumentem o campo visual e que sejam binoculares.

O preparo do paciente de forma meticulosa é essencial para a minilaparotomia lombar.

Uma ressonância magnética nuclear deve mostrar claramente o nível de bifurcação dos vasos do local (bifurcação da aorta nas duas ilíacas) que, para uma artrodese L5/1, deve estar acima do disco.

Se o paciente foi submetido anteriormente a grandes cirurgias abdominais ou pélvicas, essa abordagem está contra-indicada. O paciente também deve estar informado de que se o procedimento não for possível, sua cirurgia será transformada na abordagem convencional.

A via pararretal pode ser utilizada para cirurgias como artrodese intersomática no tratamento da doença discaL degenerativa, alguns tipos de espondilolistese, infecções espinhais, algumas fraturas e correção de algumas deformidades

O preparo intestinal é necessário e é feito 24 horas antes da cirurgia, com uso de laxante. O paciente deve jejuar por 12 horas, no mínimo.

Uma sonda vesical de Folley deve ser instalada, bem como a sondagem nasogástrica.

A presença de um cirurgião vascular é altamente recomendada durante todo o procedimento.

A técnica:

O paciente é posicionado em decúbito dorsal com os quadris em hiperextensão.A mesa é posicionada de modo a facilitar a abordagem, ou seja, aumentando-se a lordose lombar mediante a elevação do coxim renal (Pillet).

O coxim renal (Pillet) deve ficar na altura da crista ilíaca, que vai permitir a abertura do espaço discal anteriormente, bem como facilitar a impactação final do enxerto, do dispositivo intersomático ou da prótese de disco.

A incisão pode ser feita para procedimentos em um ou mais níveis.

A incisão deve iniciar 2 a 3 cm lateralmente para a esquerda da linha média e pode ter de 4 a 5 cm

Abre-se a pele e o subcutâneo até a bainha anterior do reto, faz-se hemostasia e colocam-se afastadores tipo Gelpi A fascia do músculo reto é incisada. Com o eletrocautério, separa-se o reto de sua bainha posterior para que ele possa ser afastado lateralmente.

A linha alba separa os retos do abdome mo abdoem superior e e a incisão aí chega ao peritônio sem que nenhum músculo fique exposto.Debaixo do umbigo, alinha alba é menos distinguível não separando os dois músculos retos.A incisão segue sobre a linha alba.
A incisão contorna o umbigo e pode ir até a sínfise púbica.
A pele do abdoem é suprida por T7 (processo xifóide) a T12(lig inguinal)
A Incisão cutânea não corta nenhum nervo importante.
A seguir encontramos os músculos oblíquos e transverso, bem como a arcada transversa do abdómen, que é seccionada após ser separada do tecido areolar pré-peritoneal
A artéria epigástrica inferior supre a metade inferior do reto abdominal.Esse vaso não deve ser lesado de se o plano cirúrgico assim permitir

Continuando-se a separação do peritônio da parede abdominal lateral, a próxima estrutura a ser encontrada é o músculo psoas, com o nervo genitofemoral na sua superfície anterior.

A aorta divide-se anterior a L4-L5 nas 02 at. ilíacas. Como ar art são mais fáceis de dissecar e mais musculares, a via de acesso preferida para este nível é a esquerda.
A artéria sacral mediana origina-se na bifurcação da aorta em L4.
O disco lombossacral em geral encontra-se no “V” formado pelos ilíacos.
Cuidado especial com a mobilização do lado E pois a estrutura mais próxima da cirurgia é a veia de paredes finas e não a artéria.

Não devemos usar o eletrocautério, pois pode provocar lesão no sistema nervoso simpático (ejaculação precoce é uma das consequências).

Abre-se o anel fibroso com bisturi de cabo longo e lâmina 15 e insere-se um descolador de Cobb rente à placa terminal, a fim de separar o disco e retirá-lo.

Riscos – plexo pré-sacral dos nervos parassimpáticos – função sexual
Artéria sacral mediana – fonte de sangramento ente L5-S1
Aorta e v. cava inferior – ligar os vasos lombares
ureter

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