Tratamento dos tumores da coluna cirúrgico

Estadiamento geral

A: intra-óssea
B: extensão extra-óssea
C: metástases à distância.

Um tumor que adere ou invade a dura ou aorta pode ser difícil ou impossível para ressecar, e um tumor que envolve a veia cava geralmente é ressecável.

Indicações para o tratamento cirúrgico

Incluem o seguinte:
• Incapacidade de obter um diagnóstico do tecido por outros métodos
• compressão neurológica devido a fraturas patológicas ou invasão óssea
• instabilidade mecânica, com dor ou lesão neurológica incapacitante
• A progressão tumoral, apesar, ou após, a radioterapia
• tumor Conhecido radiorresistente
• tumor maligno primário
• metástases ressecáveis ​​solitário em paciente com sobrevida a longo prazo potenciais

Ressecção

Mesmo em lesões metastáticas, a ressecção completa pode conferir uma melhor sobrevida e qualidade de vida.

Weinstein divide o corpo vertebral em quatro zonas e três graus de extensão do tumor:
• Tumores nas zonas 1, 2 e 3 envolvem os elementos posterior, processo de pedículo e transversal, e do corpo vertebral anterior, respectivamente.
• Zona 4 são lesões que envolvem a porção posterior do corpo vertebral e a porção do córtex anterior, apenas para a medula espinhal ou elementos neurais. Para resolver qualquer lesão envolvendo zona 4, o cirurgião deve atravessar a zona 3 e deve liberar a vértebra da pedículos, ressecando as zonas 1 e 2 também. Lesões na zona 4 freqüentemente requerem um vertebrotomia total ou parcial para a obtenção de uma margem limpa. Isso pressupõe que o tumor ainda é intra-óssea (grau A), sem acometimento extra-ósseo (grau B), ou metástases à distância (grau C).

Escolha da abordagem adequada

De acordo com o tipo de tumor e localização:
• Zona 1: as lesões são melhor abordados através de uma incisão padrão posterior, com a extensão da incisão com base na extensão da massa de tecidos moles, se houver.
• Zona 2: as lesões requerem uma abordagem póstero-lateral. A laminectomia e ressecção óssea necessária para a excisão do tumor geralmente resulta em algum grau de instabilidade segmentar, e instrumentação posterior e fusão é geralmente necessário.
• Zona 3: as lesões muitas vezes pode ser tratada através de uma abordagem anteriorisolada.
• Zona 4: as lesões requerem uma abordagem combinada cirúrgica se uma margem maior deve ser obtida. Zonas 1, 2, e / ou 3 deve ser cruzada para ganhar acesso à lesão na zona 4, e mais de uma zona é geralmente envolvidos com o tumor.

Descompressão

Compressão pode ocorrer quando uma massa invade tecidos moles com presença de raízes nervosas ou medula, ou como resultado de umafratura patológica em retropulsão de fragmentos ósseos dentro do canal, colapso vertebral, ou cifose. Tecidos moles metástase nas meninges ou espaço epidural podem comprimir diretamente elementos neurais.
– Os pacientes freqüentemente se queixam de dor nas costas persistente e progressiva, com sintomas radiculares ou dor em “cinta”, fraqueza dos membros inferiores, perda sensorial e disfunção intestinal ou da bexiga. Compressão da medula espinhal aguda normalmente resulta de crescimento tumoral rápido ou fratura patológica causada pela destruição óssea extensa.
– Radioterapia continua a ser o tratamento mais adequado para a maioria dos pacientes com metástases na coluna vertebral.
• neoplasias da próstata e linforreticular são tipicamente radiossensíveis.
• neoplasias gastrointestinais e renais, por outro lado, são muitas vezes não respondem a irradiação.
• Um número de tumores primários (por exemplo, condrossarcoma, cordoma) não são radiossensíveis, e, conseqüentemente, comprometimento neurológico resultante dessas lesões é melhor tratado por métodos operatórios.

Reconstrução

Instrumentação da coluna vertebral e fusão são muitas vezes necessários após a ressecção do tumor, para restaurar a estabilidade, prevenir deformidade progressiva, e facilitar a incorporação do enxerto e de fusão.
– Instrumentação por distração (varas de Harrington) podem ser combinados com sublaminar ou fios Drummond para proporcionar uma fixação segmentar da coluna vertebral torácica, mas não são bem indicados para a coluna lombar e eles tendem a achatar a lordose lombar normal, resultando em uma deformidade dolorosa lombar.
– Hastes de Luque, usado em conjunto com os fios sublaminar, proporcionam uma melhor fixação do que o sistema Harrington, em osso de baixa densidade. O sistema de fios e hastes de Luque sublaminar tem sido utilizado com sucesso no tratamento de doenças degenerativas e neoplásicas da coluna vertebral cervical, torácica e lombar.
– Fixação de parafusos do pedículo é particularmente útil em pacientes que se submeteram a laminectomia anterior. Eles permitem que o cirurgião possa minimizar o número de segmentos instrumentados, limitando a necessidade de alargar fusões de níveis adicionais de apoio. Parafusos pediculares são mais úteis nas regiões toracolombar e lombar, onde pedículos são relativamente grandes e a medula espinhal não está em risco.
– Reconstrução da coluna anterior pode ser necessário, além de procedimentos posterior, ou como tratamento primário em alguns pacientes. Polimetilmetacrilato (PMMA) é freqüentemente usado para reconstruir a coluna vertebral na doença metastática. É resistente à compressão, mas como não tem potencial para incorporação biológica, tem uma tendência para soltar e expulsar ao longo do tempo.

Tratamento de tumores metastáticos medulares

Quando a terapia conservadora não consegue controlar a doença metastática, o médico deve determinar se a cirurgia é susceptível de melhorar a função do paciente, qualidade de vida, ou longevidade. Em casos de dor intensa, instabilidade segmentar, ou comprometimento neurológico, intervenção cirúrgica pode ser indicada.

Pacientes que podem necessitar de cirurgia incluem aqueles com tumores conhecidos radiorresistente, metástase solitária com potencial para ressecção com margem, tipo de tumor desconhecido, apesar de pesquisa sistêmica e biópsia de agulha, compressão óssea de elementos neurais e instabilidade mecânica e destruição óssea.

Pacientes com instabilidade mecânica e sem déficit neurológico precisam de tratamento para restaurar a estabilidade e função.
• Tratar pacientes com instabilidade mecânica e pescoço ou dor nas costas com órtese e irradiação, a menos que outros fatores determinam a cirurgia.
• Considerar reconstrução cirúrgica, uma vez destruição óssea é avançado.
• Se o tumor é radiossensíveis, estabilizar a coluna vertebral com instrumentação posterior crescimento do tumor e de controlo com radioterapia adjuvante.
• Se o tumor não é radiossensível, ou se a destruição óssea é avançada, realizar uma descompressão anterior / posterior ou póstero-lateral e estabilização, e mobilizar o paciente mais cedo.

Uma vez que os elementos neurais estão envolvidas, a necessidade de descompressão direta se torna a principal indicação para a cirurgia.
– Se o tumor é radiossensíveis e progressão neural é gradual, a radioterapia é o tratamento inicial de escolha.
– Se a progressão é rápida, não responde à radioterapia, ou secundária a ósseos, por oposição à invasão dos tecidos moles, descomprimir a medula ou as raízes através da abordagem mais direta.

Use a abordagem cirúrgica posterior da coluna vertebral cervical, acima do nível do C-3. Abaixo C-3, a abordagem posterior deve ser limitada a lesões dos elementos dorsais. Lesões no corpo vertebral, tem sucesso através da abordagem apropriada anterior.

Tratamento de tumores benignos

As principais razões para operar tumores benignos são para tratar a dor e impedir a expansão do tumor local.
• Tratar tumores localmente agressivo (agressivo benignos e malignos de baixo grau) rigorosamente, garantindo uma margem clara, sempre que possível. Como os tumores recorrentes são mais difíceis de erradicar, essas lesões podem se tornar agressivas localmente e irressecáveis, se não forem adequadamente tratadas, em primeiro lugar.
• ressecção de tumores de células gigantes em bloco quando possível, e verificar as margens óssea para tumor residual.
• repita curetagem, se necessário, para obter uma margem limpa, e considerar a crioterapia adjuvante ou radioterapia pós-operatória para garantir uma margem limpa de tumor.

Tratamento de tumores malignos primários

Em neoplasias primárias, o principal objetivo do tratamento cirúrgico é o controle local da doença. Planejar a abordagem e ressecção proporciona a melhor chance de uma margem de ressecção adequada, com o mínimo de perturbação da estabilidade vertebral.

Se as raízes de S2 podem ser poupadas bilateralmente, ou se as raízes de S2 e S3 são poupadas de um lado, o intestino e a bexiga devem ser mantidos.
Uma vez que a metástase tenha ocorrido, a sobrevida do paciente se torna dependente de terapia sistêmica. Controle local ainda é importante para prevenir o comprometimento neurológico e dor, mas o ímpeto em direção a procedimentos mais agressivos e potencialmente perigosos é reduzida. Reconstruir os segmentos envolvidos com cuidado, no entanto, dirigindo-se as colunas anterior e posterior para garantir que o colapso final, cifose e dor não irá ocorrer.

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