Pé plano no adulto

Pé plano secundário a insuficiência do tendão tibial posterior (DTTP) = pé plano adquirido do adulto
Definição: perda do arco plantar medial

Anatomia funcional

O arco longitudinal do pé é mantido por estruturas ósseas, ligamentares (estáticas) e miotendíneas (dinâmico)

Complexo subtalar: formado por 4 ossos e três articulações. Tálus, calcâneo, navicular e cubóide, e as articulações talocalcaneana, talonavicular, calcaneocuboidea.

Essas três articulações funcionam conjuntamente e são mobilizadas pelos tendões inversores localizados medialmente:
– tendão tibial anterior – insere na base do primeiro metatarso (MTT) e face medial cuneiforme medial
– tendão tibial posterior – insere na tuberosidade navicular, cuneiformes e base II, III, IV)

E pelos tendões eversores localizados lateralmente:
– fibular curto –insere na base do 5° MTT;
– fibular longo – passa debaixo do cuboide e se insere no cuneiforme medial e 1° MTT.

Na marcha, na fase de contato do calcâneo, ocorre alinhamento do complexo subtalar com tendência em valgo do retropé. Já na fase de desprendimento do calcanhar existe um alinhamento em varo do retropé. Mudança da conformação do complexo subtalar e consequentemente mudança da função do pé.
– Contato: articulações estão alinhadas, permite flexão e assim absorve bem impacto.
– Desprendimento: articulações em planos diferentes, “travadas”, pemitindo propulsão.

Exame físico

– Situção normal: paciente fica na ponta dos pés e consegue promover o varismo do retropé
– Situação anormal: paciente fica na ponta dos pés e não tem varismo do complexo subtalar.

Duas situações: rigidez da articulação subtalar ou disfunção do tendão tibial posterior.

Etiologia

– Rigidez articulação subtalar: coalizão tarsal, anomalia anatômica, artrose do navicular (Doença de Miller Veiz) .
– Disfunção do tendão tibial posterior:

*Osso navicular acessório: gera fraqueza entre o osso acessório e a tuberosidade navicular. Em alguns pacientes essa região pode sofrer estresse excessivo e a inserção do tendão tibial posterior torna-se insuficiente, podendo evoluir para disfunção do tibial posterior.

*Fratura tornozelo: 30-50% existe algum tipo de comprometimento do tendão tibial posterior sobre os bordas da fratura. É importante verificar no intra-operatório as condições desse tendão e caso haja lesão do mesmo, fazer o reparo.

Outros: ruptura traumática aguda do tendão, trauma repetitivos, degeneração da estrutura do tendão (colágeno), alteração da vascularização do tendão (anatomia do tendão no trajeto).

Outras causas de pé plano adquirido adulto: instabilidade no 1° raio (associado com hálux valgo) e instabilidade na articulação de Lisfranc

A disfunção do tendão tibial posterior é a principal causa. Acomete principalmente mulheres de meia idade 45 a 50 anos, obesas, sedentárias.

Clínica

Inicia com queixa de dor em região póstero-medial do tornozelo. Na sequência tem-se a progressão da dor e valgização do calcâneo.
– Este último leva compressão lateral e consequentemente dor lateral (seio do tarso).

Importante avaliar a marcha do paciente e testes específicos.

Sinal do “too many toes”: muitos dedos aparecem lateralmente. Valgização do retropé acompanhado de abdução antepé.

Paciente de costas: valgo excessico. Paciente na ponta dos pés normalmente há uma varização do retropé. Com a insuficiência do tendão tibial posterior, essa varização não acontece (persiste a deformidade em valgo, perda da capacidade de inversão retropé).

A primeira queixa é deformidade em valgo do pé em torno do arco medial (diversas patologias levam a essa queixa).

Fisiopatologia

O tendão do tibial posterior é importante na fase de impulso da marcha, principalmente nas atividades esportivas. Quando se tem um alongamento desse tendão, perde-se em impulso da marcha.

Na disfunção do tibial posterior ocorre a perda equilíbrio de supinação com predomínio do fibular curto levando ao valgo do pé. A deformidade em valgo altera o eixo do tendão calcâneo, que passa de ligeiramente medial para lateral, contribuindo para aumento da deformidade. Em sequência ocorre alteração das estruturas mediais e alteração degenerativa da articulação do tornozelo.

Exames de imagem

Radiografia
Descrição: tálus está afundado com relação ao navicular (GAP), 1° MTT está horizontalizado, perda da identificação subtalar posterior e subtalar média

Outros exames
Não são necessários outros exames, além do exame clínico.

Estágios clínicos

Patologia evolutiva
Estágio I: exame normal, vai apresentar basicamente dor, edema na porção medialdo tornozelo. Função preservada
Estágio II: tendão alongado. valgo do retrope. Rx não tem alteração degenerativa
IIa – dor medial IIb- dor lateral
Estágio III: alterações degenerativa. Quando se corrige o valgo do retropé, o antepé fica supininado – articulação rígida.

Tratamento

Tratamento conservador – Estágio 1 e 2, com sintomas discretos
– O tratamento conservador é feito nos estágios iniciais – sinovite e tenosinovite.
– Repouso, AINES, fortalecimento muscular e alongamento, correção com palmilha com enchimento medial (diminuir tendência de valgo do retropé). – – Importante: o calçado deve imobilizar a articulação subtalar = calçados devem ter solado firme e que prendam o calcanhar. Com relação as palmilhas, estas devem bloquear o movimento excessivo do pé (palmilhas rígidas).

Tratamento cirúrgico – falha do tratamento conservador

Pela classificação da DTTP:

Estágio 1 – dor, sem deformidades (variza o retropé na ponta dos pés, arco longitudinal é normal).

Tratamento cirúrgico controverso. Pode ser indicado em caso de falha do tratamento conservador.
– Tenoplastias e sinovectomias (retira a inflamação do tendão)
– Osteotomia – proteção do tendão tibial posterior (osteotomia varizante do calcâneo)

Estágio 2: deformidade redutível (valgo excessivo do retropé, desabamento do arco do retropé). Insuficiência do tendão.
– Tenoplastias e sinovectomias
– Potencialmente pode fazer a transferência FLD. Trocar o tendão, utiliza-se atualmente o tendão flexor longo dos dedos. Reinsere este tendão na tuberosidade do navicular.
– Osteotomias: proteção do tendão TP – varizante do calcâneo (osteotomia reta + translação da região postérior do calcâneo para medial) -> alongamento da coluna lateral (corrigir abdução do antepé – melhora o desequilíbrio mecânico do retropé)

Estágio 3: Deformidade irredutível. Complexo subtalar já está perdido, não tem mais função. Corrigir a deformidade –> Artrodese duplas ou tríplas modelante.

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Deficiência do tendão tibial posterior

Última atualização porMarcioR4

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