Marcha patológica

Marcha é a seqüência dinâmica de eventos que permitem que o indivíduo se desloque, mantendo a posição bípede. É uma atividade complexa, resultante de ações reflexas e voluntárias. A marcha normal é ciclica, com fases alternando-se com o apoio e balanço do membro inferior.

A fase de apoio inicia-se com o toque do calcanhar, segue-se com o apoio completo do pé, impulsão (apoio no antepé) e desprendimento. Em seguida, o pé deixa o solo e inicia fase de balanço. Sem o apoio, entra em fase de aceleração, desaceleração para, novamente ir ao solo com o toque do calcanhar. Enquanto um pé se apóia, o outro está elevado. Há, associadamente, balanço do tronco,e movimentos pendulares alternados dos membros superiores, também realizando aceleração e desaceleração. O membro superior de um lado acompanha o membro inferior do lado oposto.

Alterações da marcha

Há muitos tipos de marcha alterada.

A marcha é antálgica quando a fase de apoio do lado doloroso está encurtada e, geralmente, acompanhada de um
esboço de saltitar na tentativa de aliviar o peso.

Na marcha por insuficiência do glúteo médio, o tronco inclina-se exageradamente para o lado do apoio. Quando a insuficiência é bilateral o tronco balança para um lado e para o outro, caracterizando a marcha anserina. Esta marcha é típica de muitas miopatias, da luxação congênita do quadril bilateral e da coxa vara bilateral.

Marcha talonante é quando o toque do calcanhar é feito com muita intensidade, produzindo um som típico. Ocorre em neuropatias que afetam
a sensibilidade profunda e percepção vibratória.

Na marcha espástica, o indivíduo anda como se fosse um robô, enrijecido e com movimentação grosseira.

Na marcha atetóica, há exagero de movimentação, com arremesso casual dos membros, tronco e cabeça em várias direções.

Na marcha por insuficiência de quadríceps, a pessoa coloca a mão no joelho para bloqueá-lo, na fase de apoio.

Na marcha em eqüino, o indivíduo apóia apenas a ponta dos pés.

Deficiência muscular

– Glutéo médio: abdutor principal do quadril
– Eleva a pelve do lado oposto
– Se deficiente: sinal de Trendelenburg (+)
– Mais evidente na fase de apoio médio

– Glúteo máximo: extensor principal do quadril
– Doente hiperestende seu tronco para trazer o centro de gravidade para posterior
– Mais evidente na fase de apoio médio

– Quadríceps
– Deficiência: marcha é quase normal quando nivelada
– Joelho pode ser bloqueado na extensão total
– Se contratura em flexo: joelho cede na fase de apoio, a não ser que o doente flexione o tronco para frente na fase de apoio do membro afetado
– Pode levar a instabilidade relativa do joelho
– Doente pode suportar a coxa com a mão

– Tríceps sural: propulsão final no despreendimento dos dedos na fase de apoio
– Se debilitado: marcha em calcâneo ou marcha do pé plano

– Pré-tibiais
– Pé caído
– Doente roda externamente e eleva o pé para um nível mais alto com flexão do quadirl e joelho
– Ponta do sapato pode arranhar o solo: marcha escarvante
– Fase de apoio: pé não consegue aplanar de maneira uniforme e cai bruscamente

– Musculatura posterior da coxa (semitendíneo, semimembranoso e bíceps femoral)
– Apoio do calcanhar abrupto com hiperextensão do joelho

– Distúbios rotacionais

– Método de Staheli
– DVH com joelhos fletidos a 90º
– Rotação interna e externa

– DDH, pernas estendidas
– Rotação dos tornozelos com a patela como guia para rotação

– Marcha atáxica

– Ataxia medular: perda da sensibilidade de posição e orientação espacial
– Marcha adequada com os olhos abertos
– Marcha alargada, comnha atirando os pés para os lados
– Primeiro apio no calcâneo e depois nos dedos com pisada dupla

– Ataxia cerebelar
– Presente com olhos abertos ou fechados
– Marcha instável, irregular e de base alargada
– Pode ter tremores ou movimentos oscilatórios no corpo

– Ataxia mista: ex. ataxia de Friedreich
– Ausência de reflexo patelar, sinal de Babinski (+), nistagmo e outros achados

– Marcha distrófica
– Inclinação lateral e rotação da pelve exagerada para compensar falta de força
– Sinal de Gowers

Avaliação da marcha

Para exploração global da marcha, pede-se que o paciente ande normalmente, que ande sobre a ponta dos pés, sobre os calcanhares, que corra e suba escadas.
Para a pesquisa de distúrbios neuromusculares, pode-se solicitar que o paciente caminhe com um pé atrás do outro, com olhos abertos e fechados, que caminhe de lado e ao redor de uma cadeira, que caminhe rapidamente e pare subitamente.
Inspeção dos sapatos do paciente, notando os locais de desgaste na sola.
As anormalidades da marcha podem ser produzidas por debilidade muscular, deformidades ósseas ou articulares e distúrbios neurológicos.

Debilidade Muscular

Na marcha com fraqueza muscular, o centro de gravidade do corpo é desviado em direção ao músculo paralisado na fase de apoio.
Glúteo Médio: pp abdutor do quadril e atua elevando a pelve do lado oposto ao membro que está apoiado. Se o glúteo médio estiver paralisado, a pelve do lado oposto ao membro apoiado cairá (sinal de Trendelenburg positivo), e o paciente, a cada fase de apoio da marcha, desviará seu tronco em direção ao lado do glúteo médio debilitado. Evidente na fase de acomodação intermediária.

Glúteo Máximo: pp extensor do quadril. Paciente com paralisia desse músculo, hiperestende seu tronco para trás na articulação do quadril quando põe o peso do corpo no membro afetado. Mais evidente na fase de acomodação intermediária.

Quadríceps: pp extensor do joelho. É essencial para subir escadas e fornecer estabilidade ao joelho. Se um pct com quadríceps debilitado pode andar normalmente em solo nivelado, desde que ele não tenha deformidade em flexão do joelho. Se houver deformidade do joelho, o centro de gravidade recuará e o joelho cederá, a menos que o pct flexione seu tronco para a frente na fase de apoio do membro afetado. Uma outra maneira de readquirir o equilíbrio é segurando a parte da frente da coxa afetada com a mão.

Gastrocnêmio-sóleo (tríceps sural): responsáveis pela propulsão final para a frente no desprendimento dos dedos na fase de apoio. Se paralisados, o paciente apresenta marcha em calcâneo ou marcha do pé plano, sem que haja impulso dos pododáctilos e com a tíbia desviando-se posteriormente sobre o talo na porção final da fase de apoio.

Pré-tibiais (tibial anterior, extensor longo do hálux e extensor longo dos dedos): o paciente com fraqueza dos dorsiflexores do pé na fase de oscilação não consegue manter seu pé dorsifletido devido à tração da gravidade e à ação sem oposição dos músculos antagonistas da panturrilha, apresentando seu pé em flexão plantar (pé caído). Paciente roda externamente e eleva para um nível mais alto que o normal todo o membro inferior, fletindo excessivamente o joelho e o quadril, na fase de balanço. Marcha escarvante. Na fase de aplanamento do pé (apoio), o pé não conseguirá se aplanar de maneira uniforme, caindo bruscamente no solo após o apoio do calcanhar.

Musculatura posterior da coxa (semitendíneo, semimembranáceo e bíceps femoral): se contraem para desacelerar a oscilação, permitindo apoio do calcanhar de forma controlada e suave. Na hipotonia, o apoio se fará de maneira abrupta, o que espessará o coxim do calcanhar e hiperestenderá o joelho (simulando marcha atáxica).

Deformidades Ósseas e Articulares

O encurtamento de um membro inferior pode produzir claudicação. Uma discrepância de até 1,25cm ou um pouco mais pode passar despercebida devido a mecanismos compensatórios utilizados pelo paciente, tais como inclinação da pelve e do ombro, manutenção do pé e tornozelo do membro mais curto em uma postura em eqüino e flexão do joelho e do quadril do lado mais comprido.

A diferença pode ser real (desigualdade no tamanho dos ossos) ou aparente (resultante da obliqüidade pélvica, deformidade em flexão ou adução da articulação coxofemoral ou deformidade em flexão do joelho). Para se determinar o verdadeiro comprimento do membro, mede-se a distância compreendida entre as espinhas ilíacas ântero-superiores e os maléolos internos. Para avaliar a discrepância aparente no comprimento dos membros, mensura-se a distância entre a cicatriz umbilical e os maléolos internos.

A marcha pode apresentar distúrbios rotacionais causados por alterações na posição do colo femoral ou por torções tibiofibulares interna ou externa. Avaliação feita por:
– Método de Staheli: pct em decúbito ventral com joelhos fletidos a 90 graus.
– Paciente em decúbito dorsal, pernas estendidas.
– Paciente em decúbito dorsal, pernas pendentes à borda da mesa, joelhos fletidos.

Como causas possíveis de rotação interna ou externa excessiva do membro inferior temos a anteversão ou a retroversão do colo femoral, respectivamente. Em um individuo normal, o colo do fêmur faz um ângulo de 15 graus anterior ao grande eixo do fêmur e aos côndilos femorais. Qualquer aumento dessa angulação anterior (anteversão excessiva) resulta em elevação da rotação interna do membro inferior. Por outro lado, retroversão do colo femoral causa lateralização da marcha, com aumento da rotação externa.

Em geral, as crianças possuem acentuação da anteversão em relação aos adultos. Eixo bimaleolar se encontra rodado externamente ao redor de 10 graus.

Na marcha normal, os pés deslocam-se em rotação externa de aproximadamente 18 graus com relação ao eixo de locomoção (ângulo do passo ou de Fick).

Em relação às deformidade articulares, destaca-se a anquilose. Quando o quadril está anquilosado, há exagero dos movimentos na coluna lombar durante a fase de balanço; quando o joelho é rígido, a pelve é elevada para evitar o choque do pé contra o solo durante a fase de balanço. Outra é a luxação congênita do quadril.

Marcha antálgica é caracterizada por uma fase de apoio encurtada, na tentativa de se evitar o componente doloroso da locomoção. O paciente dará passos rápidos e cuidadosos com o membro afetado.

Distúrbios Neurológicos

Marcha Espástica: nos casos leves, o paciente deambula, porém pode não conseguir fazê-lo com um pé na frente do outro; nos casos graves, a criança pode caminhar somente nas barras paralelas ou com muletas, ou mesmo ser inviável. Ocorre hipertonia, hiperrreflexia, exagero do reflexo muscular de estiramento, desequilíbrio da ação de certos grupos musculares e deformidades. O joelho e o quadril podem ser mantidos em flexão (padrão mais comum). Na paraplegia espástica, há adução e rotação interna exagerada dos quadris por espasticidade dos adutores do quadril e dos isquiotibiais mediais.

Marcha Atáxica:
a) Ataxia medular: causada pela interrupção das vias proprioceptivas na medula espinhal ou no tronco cerebral. Perda dos sensos de posição e movimento dos segmentos corporais e falta de orientação espacial. Nos casos mais graves, a criança ampliará a base de sustentação e caminhará atirando os pés para os lados. Som de tapas produzido pelo caminhar barulhento da ataxia medular. Crianças com neurites periféricas ou lesões do tronco cerebral, e no adulto, com tabes dorsalis e esclerose póstero-lateral.
b) Ataxia cerebelar: causada por doenças que comprometam os mecanismos de coordenação do cerebelo ou de suas vias conectantes.
c) Ataxia mista: como na ataxia de Friedreich, na qual a ataxia é do tipo medular e cerebelar, e há envolvimento das colunas posteriores, tractos espinocerebelares, colunas laterais e cerebelo. A ausência de reflexo patelar, o sinal de Babinski positivo, o nistagmo e outros achados musculoesqueléticos podem estar presentes.

Marcha Distrófica: observada em diversas miopatias, porém mais típica na distrofia muscular progressiva. A criança apresenta dificuldade para correr e subir escadas, anda com lordose lombar exagerada e apresenta um “gingado” na marcha por não conseguir fixar a pelve. Inclinação lateral e a rotação exageradas da pelve são meios usados para compensar a fraqueza dos glúteos. Sinal de Gowers (para se levantar, a criança coloca suas mãos nos joelhos, depois coxas e finalmente quadris, empurrando-se com os braços). Na distrofia muscular do tipo Duchenne, a criança apresenta-se com o pescoço flexionado, os ombros retraídos, a coluna vertebral lordótica, os quadris e os joelhos flexionados e os pés em eqüino.

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Última atualização porMarcioR4

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