Luxação gleno-umeral

Anatomia

A articulação escapuloumeral é considerada a mais instável do corpo devido ao pequeno contato de superfície entre a glenóide (rasa) e a cabeça do úmero (superfície articular 03 vezes maior que a glenóide). Diante disso, existem uma série de mecanismos que proporcionam estabilidade ao ombro sendo divididos em:
=> passivos: isto é, não necessitam de energia para estabilizar o ombro
=> ativos: isto é, exige gasto de energia para manter a estabilidade glenoumeral

Mecanismos Passivos

Além da função muscular existem outros mecanismos estabilizadores do ombro:
1) conformidade da articulação: a fossa glenóide pode variar de um indivíduo para outro em tamanho, concavidade (aumentada por um rebordo fibroso chamado de lábio ou labrum glenoidal) e inclinação anterior da glenóide (o normal é 45° com a escápula no plano coronal – menos que isto diminui a estabilidade). Observe que na maioria dos casos de instabilidade traumática do ombro o labrum está lesado.

2) volume finito da articulação: a pequena quantidade de líquido sinovial (< 1ml) associado a boa vedação da cápsula articular (de forma que líquido de fora não entra) cria um vácuo relativo com força contrária ao sentido do deslocamento umeral. É semelhante a resistência que o êmbolo de uma seringa sofre ao aspirar um líquido.

3) adesão e coesão: a estabilização diminui quando as superfícies articulares se aproximam e as forças de viscosidade do líquido entram em ação aumentando a coesão entre a glenóide e o úmero, porém facilitando o deslizamento no sentido anterior -> posterior. É semelhante ao mecanismo de adesão entre 02 lâmina de microscópio quando úmidas .

4) cápsula articular: a cápsula é grande, frouxa e redundante.

5) ligamentos glenoumerais:
– superior (origina-se da borda ântero-superior da glenóide )
– médio (origina-se do tubérculo supra-glenoideo ou colo escapular)
– inferior (origina-se do lábio ântero-inferior da glenóide, é o estabilizador mais importante do ombro em abdução e rotação externa).
Todos os ligamentos (lig) inserem-se na tuberosidade menor do úmero de superior a inferior. Estes lig podem se originar apenas do colo escapular e neste caso a instabilidade é maior, pois aumentam os espaçamentos entre eles (recesso sinovial), podendo explicar a instabilidade bilateral do ombro (congênita).

6) ligamento coracoumeral: vai da borda lateral do processo coracóide ao lig transverso (este liga a tuberosidade maior a menor, delimitando o sulco bicipital).

Mecanismos Ativos

A estabilidade dinâmica do ombro é fornecida pelos músculos do manguito rotador e o tendão longo do bíceps através de uma contração voluntária e coordenada (por exemplo, quando o músculo peitoral maior e o deltóide elevam e flexionam o ombro, existe uma força contrária a este movimento, realizada pelo subescapular , infra-espinhal e redondo -teres- menor).

Classificação da instabilidade glenoumeral

Grau de instabilidade

– luxação (lux): separação completa das superfícies articulares
– subluxação: separação incompleta das superfícies articulares

Cronologia da instabilidade

– aguda: se vista dentro do primeiro dia
– crônica: vista após o primeiro dia
– recorrente: sub ou luxação em várias ocasiões

Fatores contributivos:

– traumáticas (maioria): geralmente unilateral
– atraumáticas: cursam com instabilidade bilateral do ombro

Direção da instabilidade

– anterior (85%): divide-se em, subcoracóidea (mais comum), subglenoidal, subclavicular (sob a clavícula e medial ao processo coracóide) e intratorácica (raro – a cabeça do úmero fica entre as costelas e a cavidade torácica)
– posterior: subacromial (mais comum, sob o acrômio), subglenóidea e subespinhal (medial ao acrômio e embaixo da espinha da escápula).
– inferior (luxatio erecta aberta): o úmero é virado de cabeça para baixo com toda cabeça umeral abaixo da fossa glenóidea (trauma de grande energia)
– superior: é o desvio do úmero para cima, estando acima do nível do acrômio com o braço encurtado e aduzido. Associa-se com fratura do acrômio, processo coracóide, clavícula, articulação acrômio-clavicular ou tuberosidade umeral.

Incidência

O ombro é a articulação mais lesada do corpo humano (45% de todas as luxações):
=> Luxações glenoumerais anteriores (84%) e posteriores (2%)
=> Luxações acromioclaviculares (12%) e esternoclaviculares (2,5%)

Mecanismo de lesão

Instabilidade atraumática: desenvolve-se com mínima ou nenhuma lesão.

Instabilidade traumática:
– anterior: abdução + extensão + rotação externa do braço. Apresenta a cabeça do úmero palpável anteriormente e uma depressão no ombro posterior. Possui limitação da rotação interna, adução e abdução completa
– posterior: convulsões, choque elétrico levando a contração intensa dos rotadores internos do ombro ou adução + rotação interna do braço. Apresenta achatamento anterior, além de proeminência anterior do processo coracóide e posterior da cabeça umeral. Possui limitação da abdução e rotação externa.
– inferior: a hiperabdução causa colisão do colo umeral com o acrômio, que faz uma alavanca na cabeça, forçando-a para baixo. O braço fica em abdução de 110° a 160° e a cabeça umeral pode ser palpada na parede torácica lateral.
– superior: adução + força para cima contra o acrômio

Exame físico

Na inspeção, a posição do braço varia de acordo com a direção da luxação (visto acima), porém o “sinal da dragona” é visto tanto na luxação anterior, como na posterior (corresponde a proeminência do acrômio com um vazio anatômico logo abaixo). Deve-se fazer o exame vascular (palpação do pulso radial e teste de Allen) e o neurológico ( pesquisar sensibilidade e motricidade de ramos do plexo radial, principalmente o axilar).
Nos casos de Instabilidades Recorrentes do Ombro existem testes especias que põe a prova a estabilidade da articulação: teste da gaveta; teste do sulco; teste do fulcro; teste da manivela (apreensão); jerk test e push – pull test para instabilidade posterior.

Avaliação radiográfica

As radiografia (Rx) devem ser tiradas no plano da escápula, isto é, a 45° do filme (que é a mesma angulação da glenóide com o corpo da escápula) para evitar superposição da cabeça umeral:
– AP verdadeiro (o ombro normal a 45° do filme)
– perfil da escápula (o ombro acometido em perfil a 45° com o feixe de Rx perpendicular ao filme)
– axilar (o filme na face superior do ombro com o Rx a 90° com o filme passando entre o tórax e o braço abduzido).
Na instabilidade recorrente faz-se Rx sob estresse (realizando os testes do exame físico)
Havendo dúvidas diagnósticas mesmo com estas incidências, realiza-se uma tomogragia computadorizada (TC)

Complicações

Luxações Anteriores Traumáticas

1- instabilidades recorrentes: quanto mais jovem for o paciente, maior a possibilidade (95%). Em pacientes acima de 40 anos esta taxa cai para 10%, pois nos jovens a luxação tende a avulsionar os ligamentos glenoumerais e o labrum (que não cicatriza), enquanto que em pessoas mais velhas (> 40 anos), apenas estiram a cápsula .

2- Lesão de Bankart: desinserção da porção anterior da cápsula articular e do labrum na fossa glenóidal nas luxações anteriores. Presente em 85% dos casos de luxação recidivante.

3- Lesão de Hill Sacks: afundamento do osso cortical no canto supero– lateral da cabeça umeral quando em contato com a borda glenoidal anterior nas luxações anteriores. Nestas lesões, quanto maior o afundamento menor será a força de alavanca para as próximas reluxações.

4- Fraturas (10%): lábio glenoidal anterior ou posterior, grande tuberosidade, do processo coracóide e do acrômio.
– Diferencial de fratura de Bankart e Ideberg tipo I:
– – Tamanho do fragmento
– – Ideberg tipo I é extremamente instável

5- Slap Lesion: é a desinserção do rebordo superior do labrum (onde insere-se o tendão longo do bíceps). Mais comum em jovens esportistas. O teste de O’Brien pode ser usado como diagnóstico (mas não é patognomônico). A ressonância magnética (RM) é o “padrão ouro”.

6- lesões do manguito rotador (a frequência aumenta após os 40 anos devido a maior rigidez dos tecidos musculares): podem acompanhar as luxações anteriores e inferiores. Deve-se suspeitar da lesão (após a luxação) em pacientes acima de 40 anos, com grande desvio da cabeça umeral ou com um retorno lento da função ativa após redução. Investiga-se com ultrassonografia (USG), RM, e/ou Artrografia.

7- lesões vasculares (raras): a mais comum é a lesão da artéria (art) axilar (pois encontra-se relativamente fixada na borda lateral do músculo (musc) peitoral menor). Podem ser lesadas no momento da luxação (mais comum lux inferior) ou na redução.

8- lesões nervosas (30%): o nervo axilar é o mais comumente lesado, pois ele origina-se do cordão posterior do plexo braquial cruzando anteriormente o musc subescapular, em seguida, angula-se posteriormente contornando a articulação glenoumeral inferior, em sentido póstero-lateral. As lesões nervosas podem ser por: neuropraxia (leve), axonotmese e neurotmese (grave com secção nervosa total).

Luxações Posteriores Traumáticas

1- Lesões de Bankart Invertidas: correspondem a desinserção do labrum ou da cápsula articular posterior .

2- Lesões ósseas: fraturas da borda glenoidal posterior, fraturas por compressão da porção ântero-medial da cabeça umeral (Lesão de Hill-Sachs Inversa)

Tratamento

Luxação Anterior

Devem ser reduzidas o mais rápido possível, podendo usar narcóticos ou relaxantes musculares para facilitar a redução. Tais medicações, quando em excesso, podem causar depressão respiratória, portanto, recomenda-se ter uma via de acesso endovenosa e instrumentos para intubação prontamente disponíveis.

Existem diversas técnicas divididas sob a forma de Tração e Alavancagem (esta pode lesar partes moles). Após a redução, deve-se solicitar um Rx para avaliar as relações anatômicas e possíveis fraturas. O ombro mantem-se imobilizado (em adução e rotação interna com Velpeau) por 03 semanas (jovens) e 02 semanas (adultos), seguido de fisioterapia. Em idosos não há necessidade de imobilização e sim de reabilitação imediata.

a) tração e contratração (preferido por Rockwood): faixa de lençol em torno do tórax (Tx) para a contratração => 05 minutos após a medicação inicia-se uma tração suave no braço comprometido (podendo-se fazer rotação interna e externa para desencaixar a cabeça do rebordo glenoidal). Em alguns pacientes (pcte) a redução chega a passar desapercebida pelo médico e pcte.

b) método de Milch : pcte em supinação (barriga para baixo), abduz e roda externo o braço, com o polegar empurrando a cabeça do úmero para a glenóide.

c) método de Hipócrates : não é recomendado, pois é uma técnica de alavancagem (contra tração na axila com o pé + tração no punho ipsilateral).

d) método de Kocher: também é uma técnica de alavancagem. Tração continua do braço + cotovelo em 90° + rotação externa do braço + flexão do braço e adução sobre o Tx + rotação interna do braço levando a redução.

Tratamento cirúrgico

Visto que o índice de recidiva é muito alto em pacientes jovens, está indicada a cirurgia em luxações primárias mediante artroscopia com reinserção do labrum. O paciente permanece imobilizado por 2 semanas, realizando exercícios isométricos, e após o período, reabilitação total.

Outras indicações: luxações irredutíveis (raro) por contração intensa da musculatura ou interposição de partes moles; fratura da grande tuberosidade com desvio (â > 45° ou desvio > 01 cm); fraturas do rebordo glenóideo anterior (se acometer mais de 25% da borda glenoidal é cirúrgico)

Luxação Posterior

Neste caso, a imobilização após a redução será diferente, pois o braço é mantido em aparelho gessado em cinturão “tipo aperto de mão”, isto é, em ligeira extensão e em rotação neutra por 03 semanas. Após o período encaminha-o para fisioterapia.

a) método de Stimson : pcte em decúbito ventral + braço pendente na borda da mesa com pesos fixados no punho (2 a 3 kg). Leva de 15 a 20 minutos para ocorrer a redução.

b) método preferido por Rockwood : pcte em supinação + tração axial no braço + rotação interna do braço (caso a cabeça esteja travada no rebordo glenoidal, pois estira a cápsula posterior) + tração lateral do úmero (para destravar a cabeça) + rotação externa delicada.

Tratamento cirúrgico

A cirurgia para as luxações primárias tem um índice maior de recidiva (Chechia – 40%), necessitando no pós-operatório de um controle neurológico rigoroso para evitar novas convulsões.

Outra indicações: luxação irredutível; fratura do rebordo da glenóide superior (mais de 25% é cirúrgico) e/ou da tuberosidade menor ( com grande desvio).

Cirurgia de McLaughlin
– Indicações: defeito grande da cabeça anteromedial que impede redução estável
– Via anterior com desinserção do subescapular que é transferido para o defeito
– Neer: modificou a técnica para transferência da tuberosidade menor para o defeito

Luxação posterior crônica: sem indicação de cirurgia se pouco incapacitante

Multidirencional: só se muito limitante e insucesso do tratamento conservador

Complicações

– Fraturas: comuns
– Hill-Sachs reverso
– Fratura da borda posterior da glenóide
– Neurovascular e lesão de manguito: não é freqüente na luxação posterior
– Recorrência: comum nas atraumáticas e relacionadas a defeitos da cabeça e glenóide

Luxação inferior – luxatio Erecta

– mecanismo: hiperabdução que leva a impacto do colo do úmero contra o acrômio
– quadro clínico:
– úmero travado em 110-160º de abdução
– cabeça umeral palpada na região lateral da parede torácica
– risco de lesão aberta
– lesões associadas
– avulsão muscular – fratura da tuberosidade maior – compressões neurovasculares
– tratamento: tração e contra-tração

Luxação superior

– Rara – Força extrema para frente a para cima com o braço aduzido
– Associada a fraturas do processo coracóide, acrômio, articulação acromioclavicular
– Quadro clínico: encurtamento do membro e palpação da cabeça umeral acima do nível do acrômio
– Tratamento: redução fechada e reparo dos tecidos lesados

Luxação glenoumeral pediátrica

– Extremamente rara
– Pseudoluxação: neonatos com fratura fisária desviada do úmero proximal

Luxação Recorrente

Os pcte são divididos em 02 grandes grupos:

a) traumáticos (TUBC – Traumática Unidirecional Bankart Cirurgico): o pcte tem uma história de trauma prévio, iniciando o problema das instabilidades recorrentes, que são unidirecionais e apresentam uma lesão anatômica definida, exigindo cirurgia para alcançar a estabilização. Ex: sendo a lesão anterior, ocorre ruptura dos lig glenoumerais (Lesão de Bankart). Em suma existem muitas técnicas cirúrgicas (abertas ou artroscópicas) para tratar as luxações recorrentes incluindo: reforços capsulares (capsuloplastia de Neer ); utilização do músculo subescapular para reparação (Magnunson-Stack, Putti-Platt); transferência da extremidade do processo coracóide (Bristow).

b) atraumáticas (AMBRI – Atraumático Multidirecional Bilateral Reabilitação Inferior): neste grupo os pcte não apresentam uma história de trauma prévio importante para desencadear a lesão. A instabilidade é multidirecional e bilateral, e a reabilitação é o tratamento de primeira escolha, caso precise de cirurgia, utiliza-se a transferência capsular inferior.

Instabilidade posterior recorrente

Tipos
– Traumática
– Atraumática
– involuntária
– voluntária ou habitual
– congênita ou de desenvolvimento
Tratamento conservador
– Reforço do subescapular e infra-espinhal
– Sempre indicar tratamento conservador para instabilidade voluntária
Tratamento cirúrgico: falha do tratamento conservador
– Classificar a direção da instabilidade
– Investigar alterações funcionais e anatômicas para planejamento
– Há alto índice de recorrência e complicações no tratamento da instabilidade posterior recorrente
– Procedimentos
– – Putti-Platt reverso: infra-espinal é usado para encurtamento
– – Boyd-Sisk: cabeça longa do bíceps é transferida posteriormente ao redor do úmero para a glenóide posterior
– – Osteotomia da glenóide
– – Bloqueios ósseos

Instabilidade anterior recorrente

Traumática: maioria
– Unidirecional: lesão definida
– Anterior: lesão dos ligamentos glenoumerais da inserção glenoidal como na lesão de Bankart
– Tratamento: cirúrgico geralmente é necessário

Atraumática
– Geralmente multidirecional e bilateral
– Reabilitação é a base do tratamento com fortalecimento e coordenação
– Se tratamento cirúrgico: reforço da cápsula inferior
– Tratamento conservador: fortalecimento do manguito e coordenação

Cirúrgico: falha do tratamento conservador
– Reparo da cápsula

Procedimento de Bankart: reparo da cápsula + labrum anterior no lábio da glenóide
– É escolha para instabilidade unidirecional traumática
– quase sempre associada com avulsão labral e capsular anterior
– Reconstrução capsular / Bankart
– – incisão horizontal no subescapular e na cápsula em T.
– – retalho inferior suturado superiormente e o superior suturado inferiormente
– – reconstrução capsular, reparo da lesão capsulolabral e reforço dos ligamentos capsulares anteriores por técnica de imbricação (↓ o volume capsular total)

Capsulorrafia com grampeador (DuToit):
– cápsula é descolada e reinserida na glenóide por grampos
– associado a altas taxas de complicação: dor, restrição e osteoartrite

Procedimentos do subescapular
– Putti-Platt:
– – Tendão subescapular dividido 2,5 cm da sua inserção
– – Abertura da cápsula anterior
– – Coto lateral inserido na borda anterior da glenóide
– – Coto medial é suturado ao coto lateral, encurtando a cápsula e o subescapular
– – Após o procedimento, braço deve rotar externo até neutro
– – Problemas: alta taxa de recorrência e bloqueio da rotação externa e risco de osteoartrose

Contra-indicação: instabilidade multidirecional
– Retensionamento anterior predispõe a luxação posterior
– Magnuson-Stack: reduz rotação externa -> reduz risco de luxação
– Transferência do subescapular da tuberosidade menor através da incisura biciptal e distal para a tuberosidade maior
– Quando braço é abduzido, o subescapular atua no suporte da cabeça umeral

Transferência do coracóide: recidiva não é menor do que dos outros procedimentos
– Bristow
– – Coracóide é colocado na região ântero-inferior colo da escápula
– – Fixado no lugar com 2 parafusos
– – Indicações:
– – -Fratura ou erosão crônica da borda glenoidal ou suporte capsular e muscular deficientes
– – Bons resultados se:
– – – coracóide inferior ao equador da glenóide
– – – união óssea entre o coracóide e a escápula – fixação com pega na cortical posterior
– – – sem penetração na superfície articular
– Bristow-Helfet:
– – Ponta do coracóide distal à inserção do peitoral menor com tendão conjunto
– – Incisão vertical no tendão subescapular com exposição da articulação
– – Processo coracóide é passado através da incisão no subescapular
– – Mantido em contato com a área cruenta na escápula pela sutura do tendão conjunto
– – Reforça a parte defeituosa da articulação e tem efeito de bloqueio ósseo
– – Impede desvio do subescapular para cima com a abdução do braço
– – cria um suporte muscular ântero-inferior
– Latarjet
– – Transferência de uma porção grande do coracóide, mais do que usado no Bristow

– Osteotomia de Weber
– – Indicada para defeitos grandes na cabeça posterolateral
– – Aumenta retroversão da cabeça umeral e encurta o subescapular

– Bloqueio ósseo: técnicas raramente utilizadas para instabilidade -> risco de osteoartrose
– Eden-Hybbinette: enxertos de ilíaco para aumentar a borda da glenóide anterior
– Resultados similares ao Putti-Platt – 10% de osteoartrose
– Oudard: processo coracóide é prolongado com um enxerto ósseo da tíbia para aumentar a barreira óssea anterior + encurtamento do tendão subescapular

Instabilidade multidirecional

– Pode ser congênita, adquirida ou ambas
– Lesão anatômica na instabilidade multidirecional:
– Frouxidão na cápsula inferior com extensão para anterior e posterior
– resiste translação inferior com braço em 90º de abdução
– Fenda maior no intervalo rotador: resiste translação inferior com o braço ao lado do corpo

=> Corresponde a translação aumentada da articulação glenoumeral sintomática em mais de uma direção (anterior, posterior e inferior). Se for assintomática é considerada Hiperelasticidade, não sendo, portanto, uma doença, e sim uma variação da normalidade.
=> Comparação com as luxações recidivantes traumáticas: ocorrem mais precocemente, maior incidência de histórico familiar e bilateralidade, mais comum em mulheres
=> Além de pacientes jovens com frouxidão ligamentar generalizada, pode ocorrer também em esportistas (microtraumas de repetição levando ao estiramento progressivo da cápsula). Idéia defendida por Neer e contestada por alguns autores.

Diagnóstico

É difícil sendo baseado em:
– história clínica: luxação do ombro espontânea após trauma mínimo, insegurança em realizar atividades de rotina (“paciente sente que o ombro sairá do lugar”), luxações anteriores tratadas por auto redução, queixas de frouxidão em outras articulações, dor no ombro com o braço em posições variadas.
– Sinais de frouxidão ligamentar em 45-75%
– Afastar Ehlers-Danlos e Marfan: maus resultados do tratamento cirúrgico
– exame físico: evidências de frouxidão ligamentar generalizada, sinal do sulco (frouxidão glenoumeral inferior) e outras manobras que evidenciem instabilidades glenoumerais .
=> Os ombros com instabilidade multidirecional podem apresentar também as lesões de Bankart, Hill Sacks e Slap lesion. A artrorressonância magnética demonstra todos estes achados.

Tratamento

Conservador

Consiste na reabilitação dos estabilizadores dinâmicos do ombro e modificações de hábitos esportivos ou do trabalho. Tratamento de eleição no período mínimo de 01 ano, se a instabilidade for voluntária, provavelmente será a única forma de tratá- lo, pois o perfil psicológico do paciente contra indica a cirurgia posteriormente.

Cirúrgico

Indicado nos casos refratários ao tratamento conservador. Opções: cirurgia aberta, artroscópica e o uso de laser (retração capsular). A cirurgia deve corrigir a instabilidade anterior, posterior e inferior, sendo a técnica de Neer (capsuloplastia em T) a que melhor atende a estes objetivos.

– A reconstrução artroscópica pode ser realizada, sendo porém difícil diminuir o volume da cápsula de forma tridimensional. Esta técnica é melhor realizada nas luxações unilaterais.
– Retensionamento capsular inferior (capsular shift): mais utilizado
– Fechamento do intervalo rotador com 30º de rotação externa
– Retensionamento capsular inferior
– – Feito com 30º abdução, 40º rotação externa, 10º de flexão
– – Retalho inferior é retensionado posteriormente
– Osteotomia da glenóide

Instabilidade multidirecional inferior recorrente e instabilidade voluntária

Deslocamento inferior com o úmero aduzido.
– Lesões associadas:
– – lesão do manguito superior, atonia do deltóide, lesão do nervo supra-escapular
– Instabilidade glenoumeral inferior é um componente comum da instabilidade multidirecional
– Se houver instabilidade em todas as direções e falha no tratamento conservador: reforço capsular inferior
– Reforço simétrico das porções anterior, inferior e posterior da cápsula por avanço na inserção umeral
– Ao final, deve ter 30º de rotação externa

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Autor: Dr. Márcio Silveira – ortopedista especialista em Esportiva

Última atualização porMarcioR4

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