Luxação de joelho

Lesão rara que provoca rupturas multiligamentares no joelho. Redução espontânea 20% (Myer) a 50%.
Menos 1,2% dos traumas ortopédicos.

Anatomia e Mecanismo de Trauma

– Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
– Ligamento Cruzado Posterior (LCP)
– Ligamento Colateral Medial (LCM)
– Ligamento Colateral Lateral (LCL)

Artéria poplítea → 5 artérias Geniculares → fixas no hiato adutor
Trauma em hiperextensão → > 50° lesão da íntima

Lesão em hiperextensão lesa:
1º cápsula articular
2º LCA
3º LCP (Lúcio)

1º LCA
2º LCP
3º cápsula posterior (Kennedy) → 30º de hiperextensão (ROCKWOOD)

Avulsão LCP 80%
Avulsão LCA 50%
Avulsão → Orienta e simplifica o tratamento

Trauma em 90º lesa LCP
Velocidade:
alta -> inserção femoral LCP – fibras de Sharpey
baixa → 1/3 médio da substância

LCA intacto → tíbia desloca posterior em relação ao fêmur
LCP intacto também pode ocorrer → luxação geralmente com tíbia anterior→ LCL ou LCM lesados

Se não lesou LCP (anterior) difere da clássica → tratamento mais simples. LCP intacto parece proteger a artéria poplítea (menor lesão arterial)

Fratura-luxação > côndilo tibial ou femoral
MOORE → Fratura avulsão: Segond (fratura marginal do platô lateral) ou avulsão da cabeça fíbula = ruptura do LCA

Classsificação

Kennedy

Anterior
Posterior
Medial
Lateral
Rotatória → ântero-medial (AM), ântero-lateral (AL), póstero-medial (PM), póstero-lateral (PL)
PL irredutível → LCM interpõe dentro da articulação → abdução com joelho fletido e rotação interna (RI) → paralisia do nervo fibular e necrose de pele

Schenk

KD I
  Ruptura única de ligamento cruzado e joelho deslocado: geralmente LCA / ligamento colateral rompido, LCP intacto (LCP intacto na luxação do joelho) ou LCP / ligamentos colaterais rasgados, LCA intacto
  KD II
  LCA/LCP rompidos e colaterais intactos (produzidos experimentalmente por Kennedy, mas clinicamente raros)
  KD IIIM
  LCA / LCP / LCM rompidos, LCL, canto posterolateral (CPL) intacto;
→ maior artrofibrose no pós-operatório (PO), período maior de reabilitação, maior frouxidão ligamentar
  KD IIIL
  LCA / LCP / LCL-CPL rompidos, LCM intacto
  KD IV
  LCA / LCP / LCM / LCL-CPL rompidos
  KD V
  Fratura-luxação do joelho (Fx-Lx)
  KDV.1 Fx-Lx LCA ou LCP intacto
  KDV.2 Fx-Lx com uma lesão de bi-cruzado
  KDV.3 Fx-Lx, lesão bi-cruzado, um canto
  KDV.4 Fx-Lx, todos os quatro ligamentos lesionados

Classificação das instabilidades do joelho

Consideraremos para classificar, que o fêmur fique estático e a tíbia se movimente, classificando as instabilidades ligamentares em diretas (LCP lesado) e rotacionais (LCP íntegro), admitindo que as rotacionais podem estar combinadas entre si.
Exceção: instabilidade póstero-lateral pode coexistir com lesão do LCP.

Instabilidade unidirecional (direta)
Medial
Lateral
Posterior
Anterior

Instabilidade rotacional
Ântero-medial
Ântero-lateral
Póstero-lateral

Instabilidade combinada
Ântero-medial + ântero-lateral
Ântero-lateral + póstero-lateral
Ântero-medial + ântero-lateral + póstero-lateral

Tríade infeliz de O´Donoghue: lesão do menisco medial, lesão do LCA, lesão do LCM

Lesão vascular

32% lesão vascular
Lesão arterial → luxação anterior → tração ruptura da íntima – 39%
Luxação posterior → lesão completa – mais comum – 44%

Arteriografia → padrão ouro, mas difícil de realização rápida – pulso pedioso não afasta lesão.
Ver redução do fluxo, sinais de isquemia , síndrome compartimental
Doppler ou arteriografia.
Lesão maior que 6-8 h, 90% de amputação!
Vasos colaterais não suprem vascularização

Protocolo de Allen, Jones e Kendal:
1 – verificar pulso tibial e pedioso
2 – circulação pré e pós redução
3 – se circulação anormal, pós redução → explorar artéria poplítea imediatamente
4 – se circulação anormal, reanastomose não deve ser adiada pra fazer arteriografia
5 – prazo máximo de 6-8 h para revascularização
6 – quando pulsos normais após redução, pode monitorizar com arteriografia e doppler
7 – inadmissível que pulso ausente é causado por espasmo → se reduziu o pulso é lesão vascular!
8 – lesão arterial , excisão da lesão e enxerto de safeno
9 – exames clínicos ou testes pré-cirúrgicos, somente na luxação não constatada ou constatada tardiamente

Lesão nervosa

Lesão nervo fibular – 14-35%, mais na KD IIIL
Lesão dos nervos geralmente causadas por tração, não são fixos. Parestesia ‘em meia”.
Exploração se não houver evidência de recuperação ou documentação de lesão completa.

Tratamentos

Reparo aberto precoce (primeira semana)
 Avulsões com grandes fragmentos ósseos
 1. Fixação segura
 2. Manter os ligamentos nativos
 – 1. A maioria das lesões são de tamanho médio ou são avulsões sem osso e o reparo não é possível
 – 2. Problemas de cicatrização de feridas devido a lesão da cobertura de tecido mole
 – 3. Maior risco de rigidez

 Reconstrução aguda (2-4 semanas) de todos os ligamentos
 Luxação do joelho com lesão bi-cruzado e sem grandes fragmentos ósseos
 1. Restauração precoce do ligamento
 2. Menos procedimentos cirúrgicos do que a reconstrução tardia dos cruzados
 3. Permite reabilitação precoce

  Reconstrução aguda (2-4 semanas) com reconstrução do LCA tardia (6 semanas)
 Luxação do joelho com lesão bi-cruzado e sem grandes fragmentos ósseos
 1. Procedimento inicial mais curto
 2. Retornar para operação em 6 semanas permite fisioterapia para aumentar o movimento
 3. Permite reabilitação precoce
 – 1. Requer uma cirurgia adicional
 – 2. Reabilitação nas primeiras 6 semanas, como em um joelho com deficiência do LCA
 Adiar (> 1 mês) reconstrução após o movimento ser restabelecida e lesões ipsilaterais estarem curadas

 Luxação do joelho com grande lesão dos tecidos moles
 1. Estabelece um bom movimento antes da cirurgia
 2. Reconstrução simultânea bi-cruzado melhor tolerada
 – 1. Atrasa a reconstrução total
 – 2. Atrasa a recuperação funcional do trabalho, esportes, etc.
 – 3. Mais difícil de obter joelho estável com reconstrução crônica

 Fixador externo com remoção em 6-8 semanas, manipulação e reconstrução, se necessário, após o movimento ser obtido
 Luxação do joelho em candidato a reabilitação pobres
 1. Evita procedimentos demorados com complicações significativas até que o potencial de reabilitação seja esclarecido
 2. Menos complicações
 – 1. Difícil de obter resultado funcional equivalente à reconstrução precoce
 – 2. Recuperação atrasada
 – 3. Procedimento encenado que pode requerer cirurgias adicionais
 – 4. Risco de infecção

Método preferido pelo autor

LCP preocupação inicial
Reparo conjunto dos cruzados não se faz!
LCA / LCM → operar se luxação

Reconstrução simultânea → canto envolvido agudo, melhor resultado a longo prazo, principalmente CPL, com reconstrução do LCP e protelado LCA (quando movimentação estiver boa)
Reparo imediato do LCP e colateral no prazo de 7 dias / reparo do LCA 6 meses após.
Bi-cruzado fazer somente se amplitude de movimento (ADM) estiver igual à pré luxação.

Sem condições cirúrgicas → imobilizar em extensão por 6 semanas → manipular com controle artroscópico.

De acordo com a classificação

KDI → de acordo com lesão
KDII → LCP
KDIII → LCP + LCM /LCL
KD IIIM → LCP e CPM – reinserir avulsões
Reinserir LCP e LCM com 20º de flexão e quadril rodado externo
KD IIIL → CPL e lesões tendinosas associadas – poplíteo, cabeça do bíceps
KD IV → LCP e depois outros ligamentos lesados

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> Arquivos de Resumos em pdf

Autor: Dr. Márcio Silveira – ortopedista especialista em joelho

Última atualização porMarcioR4

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