Infecções da coluna vertebral

Epidemiologia

– 1:250.000 casos por ano
– 2% – 7% de todos os casos de osteomielite
– ocupa 3º lugar após fêmur e tíbia
– incidência está aumentando: envelhecimento da população, maior número de usuários de drogas injetáveis, imunocomprometidos, procedimentos terapêuticos e diagnósticos invasivos – particularmente procedimentos urológicos.
– diagnóstico tardio por causa da clínica inespecífica

Etiologia da Discite e da Osteomielite Vertebral

– Criança: vascularização estende-se para dentro do núcleo pulposo, tornando possível a deposição direta de êmbolos bacterianos dentro do núcleo do disco
– – Aos 8 anos: vasos desaparecem chance maior de osteomielite
– – Discite na criança: infecção espinal mais comum da criança e de prognóstico bom
– – Tipos de apresentação clínica:
– – – < 3 anos, com dificuldade para deambular. Criança deambula com o tronco para frente e mãos nas coxas para suporte
– – – 7-15 anos: dor abdominal, redução do apetite
– Adulto: a vascularização estende-se somente para o anel fibroso, limitando a deposição de êmbolos na metáfise dos corpos vertebrais, resultando em isquemia, infarto e eventual propagação para o espaço discal.
– – Discite no adulto: geralmente iatrogênica e mais grave

Fatores Causais

Plexo de Batson
Plexo de Batson: Relação do trato gênito-urinário com a coluna lombar

– Fatores de risco:
. Sistêmicos: imunodeficiência, DM, idade avançada
. Traumáticos: traumatismos penetrantes
. Infecciosos: infecção do TGU
. Iatrogênicos: procedimento no TGU recente, infecção profunda da ferida.
. História: tabagismo, obesidade, desnutrição, esteróides, irradiação

– Microorganismos causais:
. S. aureus – 60%
. S. epidermidis – 15%
. Strepto hemolyticus – 5%
. Strepto viridans – 5%
. E. coli – 5%

– Localização
. Lombar (50%) > Torácica > Cervical
. TBC: lombar
. Usuário de drogas: cervical

Dados Clínicos e Laboratoriais

– Sinais e Sintomas:
. dor focal nas costas: 97% pio, 90% TBC (perda lordose normal e dor à percussão)
. febre: 16% – 46%
. fraqueza muscular: 33% – 68%
. dificuldade na marcha: 55%
. queixas sensoriais: 49%
. distúrbios esfincterianos: 25%
. paralisia: associada a > idade, AR, DM, infecção por S. aureus.

– Achados Laboratoriais:
. Leucocitose: 1/3 dos casos
. > VHS: 95% – pode estar aumentado no pós-operatório e normaliza em 2 semanas
. > PCR: quase todos – pode estar aumentado no pós-operatório e normaliza em 6 dias
. Hemocultura: deve ser pedido em todos os casos. Positiva em 50% – 75%
. Biópsia ou punção: podem ter alta morbidade.
– – doença geralmente é benigna e pode ser tratada nas crianças sem punção
– – punção deve ser feita se falha na resposta ao tratamento conservador

Diagnóstico por Imagem

– RX:
. alterações após 2-4 semanas do início da infecção
. alterações: estreitamento discal e apagamento da placa terminal.

– TC:
. revela áreas de hipodensidade
. destruição trabecular, cortical e da placa terminal
– – Casos mais graves: comprometimento do osso subcondral das vértebras adjacentes

– Cintilografia:
. Tecnécio: alta sensibilidade, baixa especificidade
. Gálio: menos sensível, mais específico

– RM:
. mais sens (95%) e esp (96%)
. T1: < intesidade da medula e disco
. T2: > intensidade da medula e disco
. após discectomia, é normal uma alteração no anel posterior, mas é anormal uma mudança da medual/núcleo pulposo

Abcesso Epidural

– raro na ausência de infecção
– maioria de acúmulo anterior, com exceção na disseminação hematogênica
– necessário tratamento cirúrgico na maioria dos casos, exceto no lombar sem déficit

Diagnóstico diferencial

Tumor/infecção: não é difícil pelo RX
– No granuloma eosinofílico há colapso do corpo vertebral com preservação do espaço discal

Tratamento Conservador

– menores que 60 anos, queda de VHS, infec não estafilo têm melhores resultados
– 75% – melhora da dor e 60% – anquilose espontâea
– Imobilização: órtese ou colete gessado
– ATB venoso seguido por oral *
– deambulação precoce
* Antibióticoterapia:
– associada a imobilização
– suspender quando não houver abcesso purulento, quando VHS baixar até metade de seu valor original
– escolha depende do agente:
. Estafilo: penicilina, se alérgico usar cefalosporina de 1ª ou 2ª.
. S. aureus meticilina-resistente: vanco
. Pseudomonas: dois fármacos – ceftazidima + tobramicna ou genta

Tratamento Cirúrgico

– Indicações:
. p/ biópsia
. falha do tto conservador
. compressão neural sistemática
. deformidade: potencial ou progressiva
. dor intensa e persistente

– Princípios:
. desbridamento completo
. provisão de fluxo sanguíneo adequado
. restauração e manutenção da estabilidade vertebral.

– Descompressão Posterior:
. S/ artrodese:
Evolui potencialmente para progressão da deformidade, instabilidade e déficit neuro
Reservada para os raros casos de abscesso posterior sem comprometimento da vértebra
.C/ artrodese e instrumentação:
Conduta indicada raramente
Casos de descompressão póstero-lateral de um foco anterior de infecção

– Descompressão Anterior:
. C/ artrodese com auto-enxerto:
Promove consolidação local, proporciona estabilidade e previne deformidade
Artrodese in-situ s/ instrumentação é eficaz em TBC
. C/ artrodese com estabilização posterior:
MAIORIA DOS CASOS
Enxerto anterior promove consolidação e retorno vascular
Estabilização posterior
Estabilidade circunferencial
Melhor result funcional
Reduz dor
. C/ artrodese e estabilização anterior
Viável na TBC
Casos cervicais

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Última atualização porMarcioR4

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