Fraturas do cotovelo infantil

Epidemiologia

8-9% de todas fraturas nos MMSS.
Fraturas do cotovelo: 55-75% supracondilianas, 86% úmero distal.
5-10 anos, meninos, verão.

Classificação de Milch

Classificação de Milch
Classificação Milch

Côndilo lateral:
Tipo I: linha de fratura faz um trajeto lateral à tróclea e para dentro do sulco capitulotroclear. Salter-Harris IV. Cotovelo estável. Menos comum.
Tipo II: linha de fratura estende-se para dentro do ápice da tróclea. SR tipo II. Cotovelo instável. Mais comum.

Côndilo medial:
Tipo I: linha de fratura atravessando pelo ápice da tróclea. SR II. Mais comum.
Tipo II: linha de fratura através do sulco capitulotroclear. SR IV.

Fraturas do côndilo lateral

Epidemiologia
17% de todas fraturas umerais distais.
Idade de pico: 6 anos.
Resultados menos satisfatórios (diagnostico menos óbvio, intra-articular, incidência de distúrbios do crescimento é maior).

Anatomia
Centro de ossificação estende-se até a crista lateral da tróclea.
Tipicamente acompanhadas por ruptura do tecido mole entre as origens do músculo extensor radial longo do carpo e do braquiorradial.
As rupturas da crista lateral da tróclea (Milch II) resultam em subluxação póstero-lateral do rádio e da ulna proximais com conseqüente cúbito valgo.

Mecanismo de Lesão
Tração: lesão por avulsão pela origem do extensor comum devido a um estresse em varo exercido sobre o cotovelo estendido.
Empurrão: uma queda sobre o MS estendido resulta na transmissão de uma carga axial através do antebraço, levando a cabeça radial a comprimir-se contra o côndilo lateral.

Avaliação clínica
Pouca distorção visível (diferente da supracondiliana) do cotovelo, edema discreto.
Percebe-se crepitações associadas a movimentos de prono-supinação.
Edema, dor à palpação, mobilização dolorosa e dor à extensão do punho contra resistência.

Avaliação radiológica
AP, perfil e obliqua.
Em criança pequena, cujo côndilo lateral ainda não se ossificou, pode ser difícil distinguir entre uma fratura fisaria condilar lateral e umeral distal completa. Em tais casos, utiliza-se a artrografia. (côndilo lateral – altera a relação normal com o desvio do rádio proximal lateralmente. Úmero distal – relação entre o côndilo lateral e o rádio proximal estão íntegros).
TC, RM (direção, padrão da fratura).

Classificação

MILCH
Tipo I: linha de fratura faz um trajeto lateral à tróclea e para dentro do sulco capitulotroclear. Salter-Harris IV. Cotovelo estável. Menos comum.
Tipo II: linha de fratura estende-se para dentro do ápice da tróclea. SR tipo II. Cotovelo instável. Mais comum.

JAKOB
Tipo I: fratura incompleta e sem desvio, com superfície articular integra.
Tipo II: fratura completa que se estende até a superfície articular
Tipo III: desvio completo e fragmento rodado lateralmente.

Tratamento

Conservador:
Fraturas sem desvio ou com desvio mínimo (< 2mm – 40%) – tratadas com imobilização simples em um imobilizador posterior ou gesso axilopalmar, por 3-4 semanas.
Redução fechada: (Jakob II) pode ser realizada com o cotovelo estendido e o antebraço em supinação.

Cirúrgico:
Redução a céu aberto nas instáveis (Jakob II e III – 60%). 2 fios de kirschner cruzados lisos que divergem dentro da metáfise. Cuidado com o aspecto posterior do fragmento condilar lateral (suprimento vascular). Pos-op, gesso longo de braço por 4-6 semanas.
Se tratamento adiado (mais de 3 semanas), considerar o tratamento fechado devido a elevada incidência de osteonecrose do fragmento condilar com a redução a céu aberto tardia.

Complicações
– crescimento condilar lateral excessivo com formação de esporão;
– consolidação tardia ou pseudartrose (mais de 12 semanas): causada por tração dos extensores e má circulação metafisária do fragmento condilar lateral;
– deformidade angular: cúbito valgo mais freqüente, devido à parada de crescimento;
– comprometimento neurológico: raro quando agudo. Paralisia tardia do nervo ulnar;
– osteonecrose: em geral, iatrogênica.

Fraturas fisárias do côndilo medial

Epidemiologia
Menos de 1% das fraturas do úmero distal.
Idade típica: 8-14 anos. SR tipo IV.

Mecanismo de lesão
– Direto: traumatismo da ponta do cotovelo, como uma queda sobre o cotovelo flexionado.
– Indireto: queda sobre a mão estirada com um esforço em valgo sobre o cotovelo resulta em uma lesão por avulsão com a linha de fratura começando na metáfise e propagando-se distalmente através da superfície articular.

Avaliação clínica
Dor e edema à palpação, mobilização dolorosa, em especial com a flexão do punho contra resistência.
Avaliar neurovascular (neurite ulnar).
Diferencia de fratura epicondilar medial (associadas a luxações do cotovelo). Sinal do coxim gorduroso positivo indica uma fratura intra-articular.

Avaliação radiológica
AP, perfil, obliqua e com estresse.
Artrografia (diferenciar fratura epicondilar medial, em crianças pequenas, cujo centro de ossificação condilar medial ainda não está presente).
TC, RM.

Classificação

MILCH
Tipo I: linha de fratura atravessando pelo ápice da tróclea. SR II. Mais comum.
Tipo II: linha de fratura através do sulco capitulotroclear. SR IV.

KILFOYLE – SIMILAR A JACKOB
I: incompleta, com superfície articular integra.
II: linha de fratura se estende até a superfície articular, porém o fragmento não apresenta desvio acentuado.
III: desvio completo com rotação do fragmento pela tração da massa flexora.

Tratamento

Conservador:
Fraturas sem desvio ou desvio mínimo, tratadas com gesso axilopalmar 3-4 semanas.
Redução fechada: cotovelo estendido e o antebraço pronado.

Cirúrgico:
Fraturas irredutíveis ou instáveis (II e III). Abordagem medial com identificação e proteção do nervo ulnar. Evitar superfície posterior do fragmento condilar e o aspecto medial da crista medial da tróclea. Fios de kirschner lisos em paralelo estendendo-se até as metáfises ou a fixação de um parafuso esponjoso em adolescentes próximos à maturidade do esqueleto. Imobilização pos-op por 3-4 semanas.

Complicações
Ausência do diagnóstico, pseudartrose, deformidade angular, osteonecrose, neuropatia ulnar.

Fraturas apofisárias epicondilares mediais

14% das fraturas umerais distais.
50% associadas a luxações.
Pico de incidência: 11-12 anos.
4H:1M.

O epicôndilo medial é uma apófise de tração para o LCM e para os flexores do punho. As forças através dessa fise são tênseis.
– O fragmento em geral está desviado distalmente.
– Freqüente associação com fraturas do rádio proximal, olécrano, coronóide.

Mecanismo de lesão
– direto: trauma do aspecto posterior ou póstero-medial do epicôndilo medial.
– indireto: secundária a uma luxação do cotovelo. Lesão por avulsão pelos músculos flexores.
– crônica: relacionada com lesões por excesso de uso, jogadas repetitivas.

Quadro clínico

Dor e edema medialmente, sintomas exacerbados pela flexão do punho contra resistência. Neurovascular (ulnar), redução da mobilidade, bloqueio mecânico (encarceramento do fragmento epicondilar). Avaliar instabilidade em valgo (teste estresse com cotovelo flexionado 15º).

Avaliação radiológica
RX AP, perfil, obliqua, estresse. Avaliar apófise postero-medial.
Artrografia, TC, RM.

Classificação
AGUDA
– sem desvio;
– com desvio mínimo;
– com desvio significativo (>5mm) e um fragmento proximal a articulação;
– fragmento encarcerado intra-articular;
– fratura através ou fragmentação da apófise epicondilar medial.
CRÔNICA
– lesões por estresse secundário a tensão.

Tratamento

Conservador:
Maioria. Fraturas sem desvio ou com desvio mínimo e para aquelas com desvio significativo em pacientes mais velhos ou com baixo nível de esforço. Imobilização posterior com o cotovelo flexionado 90º. 3-4 semanas. Após, mobilização.

Cirúrgico:
– Absoluta: Fragmento irredutível encarcerado dentro da articulação do cotovelo. Manipulação fechada (antebraço colocado em decúbito dorsal e aplica-se um estresse em valgo ao cotovelo, seguido pela dorsoflexão do punho e dos dedos para estirar os flexores).
– Relativa: disfunção nervo ulnar, instabilidade em valgo em um atleta ou fraturas com desvio significativo em pacientes mais jovens com alta demanda.
– – Incisão longitudinal anterior ao epicôndilo medial, fixação com fios de kirschner.

Complicações
Encarceramento intra-articular, disfunção nervo ulnar (10%), pseudartrose, perda extensão, miosite ossificante.

Fraturas apofisárias epicondilares laterais

Raras em crianças.
Classificação descritiva: avulsão, cominuição, desvio.

Tratamento
: Sem encarceramento -> imobilização simples para conforto

Fraturas do capitelo

31% associadas a lesões do rádio proximal.
Raras em crianças, 1:2000 fraturas na região do cotovelo.

Mecanismo de lesão
– força indireta pela transmissão axial de carga da mão através da cabeça radial, que leva a atingir o capitelo;
– presença de curvatura ou cúbito valgo que predispõe a esse padrão de fratura.

Quadro clínico
Edema, mobilização dolorosa, flexão limitada pelo fragmento, estresse em valgo e prono-supinação podem acentuar a dor.

Exames de imagem
RX AP, perfil.
Artrografia, TC, RM.

Classificação
Tipo I: fragmento de Hahn-Steinthal: grande componente ósseo do capitelo, frequentemente envolvendo a crista lateral da tróclea.
Tipo II: fragmento de Kocher-Lorenz: cartilagem articular com quantidade mínima de osso subcondral aderido.

Tratamento

Conservador: fraturas sem desvio – gesso e cotovelo em hiperflexão 3-4 semanas.

Cirúrgico: redução fechada colocando-se um fio de steinmann dentro do fragmento. Excisão do fragmento é indicado nas fraturas em que o fragmento é pequeno, cominuido, antigo (> 2 sem) ou não passível de redução anatômica. RAFI com parafusos ou fios de kirschner. Imobilização pos-op com gesso com cotovelo em hiperflexão por 2-4 semanas.

Complicações
Osteonecrose, osteoartrite, rigidez (perda da extensão).

Fratura intercondiliana em T

Rara. Pico aos 12-13 anos.
– Linha de fratura: origem na fossa central da tróclea e cruza proximalmente para a fossa do olécrano e do coronóide onde se divide e separa das colunas medial e lateral do úmero distal
– Raro em crianças

Mecanismo de trauma
Flexão (margem anterior da incisura semilunar é impulsionada contra a tróclea por uma queda sobre o aspecto posterior do cotovelo em flexão > 90º, desvio anterior), extensão (incomum, queda sobre o MS esticado, processo coronóide é impulsionado contra a tróclea, desvio posterior).
– fulcro do olécrano e processo coronóide na tróclea

Classificação para crianças
Tipo I: sem desvio ou desvio mínimo.
Tipo II: com desvio, sem cominuição metafisária.
Tipo III: com desvio, com cominuição metafisária.

Tratamento
Conservador: tipo I, com imobilização
Cirúrgico: redução fechada e fixação percutânea, RAFI (restauração da congruência articular)

Complicações
Perda de ADM, lesão neurovascular, interrupção do crescimento, osteonecrose da tróclea.

Fraturas da cabeça do rádio

90% acometem a fise ou o colo; a cabeça raramente é envolvida devido à espessa capa cartilaginosa.
5-8,5% das fraturas do cotovelo.
Pico aos 9-10 anos.
Associa-se a fraturas do olécrano, coronóide, epicôndilo medial.
Angulação normal da cabeça do rádio em relação ao colo, varia entre 0-15º lateralmente, 10º anteriormente a 5º posteriormente.

Mecanismo de lesão
Agudos: indireto (mais comum, queda sobre a mão estirada, com transmissão de carga axialmente através do rádio proximal com traumatismo contra o capitelo) e direto (incomum, devido a massa de tecido mole sobrejacente).
Crônicos: podem ocorrer por estresses repetitivos e estresse em valgo pode levar a lesão osteocondral.

Quadro clínico
Edema lateral do cotovelo, com dor a mobilização (pp prono-supinação), crepitações, dor no punho (criança pequena).

Exames de imagem
RX AP, perfil, obliqua, greenspan, contralateral.
Artrografia: quando se suspeita de um fratura através de regiões não-ossificadas da cabeça do rádio.
TC, RM.

Classificação

O´BRIEN – baseia-se no grau de angulação.
Tipo I: < 30º.
Tipo II: 30-60º.
Tipo III: >60º.

WILKINS
Tipo A: lesão fisária de SR tipo I ou II.
Tipo B: lesão intra-articular de SR tipo III ou IV.
Tipo C: linha de fratura completamente dentro da metáfise.

Tratamento

Conservador:
Tipo I – imobilização por 7-10 dias.
Tipo II – redução fechada e manipulação (tração distal com o cotovelo em extensão e o antebraço em supinação; aplica-se um estresse em varo para superar o desvio ulnar do fragmento distal e abrir o aspecto lateral da articulação – Patterson). Após redução, imobilização com cotovelo em flexão de 90º e antebraço em pronação, 10-14 dias.

Cirúrgico:
Tipo II instáveis após redução fechada.
RAFI: fraturas irredutíveis, tipo III, > 4mm de translação, desvio medial.
Contra-indicado fios transcapitelares.
Excisão da cabeça: péssimos resultados, devido a alta incidência de cúbito valgo e desvio radial do punho.

Prognóstico
15-23% apresentarão péssimos resultados.
Prognóstico favorável: menor de 10 anos, lesão isolada, lesão mínima de tecidos moles, boa redução da fratura, angulação inicial < 30º, desvio inicial < 3mm, tratamento fechado e precoce.

Complicações
redução na mobilização, crescimento excessivo da cabeça do rádio (20-40%), fechamento fisário prematuro, osteonecrose da cabeça do rádio (10-20%), neurológicas (neuropraxia do interosseo posterior), sinostose radioulnar, miosite ossificante (32%).

Fraturas do olécrano

5% de todas fraturas do cotovelo.
Pico entre 5-10 anos.
20% apresentam uma fratura ou luxação associadas (rádio proximal é o mais comum).

Mecanismo de lesão
– lesões por flexão: com o cotovelo em posição semiflexionada, a tração dos músculos tríceps e braquial coloca o córtex posterior em tensao; essa força pode levar o olécrano a ceder. Fratura transversal.
– lesões por extensão: com o braço estendido, o olécrano fica travado em sua fossa; se então uma força for aplicada em varo ou valgo, o estresse fica concentrado no aspecto distal do olécrano. Galho verde.
– lesões por cisalhamento: força direta é aplicada ao olécrano posterior, levando o córtex anterior a ceder sob tensão. Diferenciado da lesão em flexão por um periósteo posterior integro.

Quadro clínico
Edema, abrasão, contusão – lesão flexão.

Exames de imagem
RX.

Classificação
Grupo A: lesões em flexão.
Grupo B: lesões em extensão.
– Tipo I: valgo.
– Tipo II: varo.
Grupo C: lesões por cisalhamento.

Tratamento

Conservador:
– Flexão sem desvio: imobilização em flexão por 3 semanas. Lesões em extensão que necessitam correção do varo, valgo. Lesões por cisalhamento se periósteo posterior estiver integro.

Cirúrgico:
Fraturas com desvio ou cominutivas, se periósteo rompido.

Pós-operatório
Cotovelo imobilizado em gesso a 70-80º de flexão por 3 semanas.

Complicações
Retardo de consolidação, lesão nervosa, alongamento, perda da redução.

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Última atualização porMarcioR4

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