Fraturas e lesões epifisárias

Epidemiologia

15% de todas as lesões que comprometem o esqueleto da criança. Destas, 10% evoluem com alteração do crescimento.
– meninos 1:0.8 meninas nos MMSS
– -meninos: 13 a 14 anos
– -meninas 11 a 12 anos
– -obesos (Frohlich) e indivíduos mais altos com frouxidão ligamentar e musculatura fraca

Anatomofisiologia

• Responsável pelo crescimento longitudinal dos ossos longos por ossificação endocondral
• Exemplos de epífises intra-articulares: fêmur proximal, radio proximal, úmero proximal e tibia distal (lateral).
• Composta por 4 zonas:
1.repouso ou germinativa (proliferação celular e sua lesão determina a parada do crescimento)
2. Proliferativa (aumento do número das células cartilaginosas)
3. Hipertrófica (aumento do tamanho das células)
4. Calcificação (morte dos condrócitos, matriz cartilaginosa torna-se calcificada)

Vascularização

• Vasos epifisários: penetram no osso subcondral e fornecem suprimento para a zona germinativa
• Vasos pericondrais: anel pericondral e são extensão da vascularização periostal
• Vasos metafisários: extensão da artéria nutricia do osso responsável pela nutrição da zona germinativa também

Alteraçõess fisiológicas

• Hormônios, fatores de crescimento e vitaminas atuam na placa, modulando a proliferação, a maturação e a síntese molecular, a homeostase do cálcio intra-celular e a mineralização da matriz.
• Hormônios: T3, T4, PTH, calcitonina, glicocorticoide, esteroides sexuais, GH, insulina.
• Metabólitos ativos da vitamina D, C e A.

Classificação das lesões

Salter-Harris

1. Separação completa da epífise (mínimo, moderado ou acentuado, dependendo do trauma). Mais comum: tocotraumatismo, crianças pequenas, proximal e distal do fêmur e proximal do úmero
– Fratura transfisária pela zona hipertrófica, sem traço para metáfise ou epífise
– RX: se sem desvio, somente edema de partes moles
– Locais mais comuns: falange, MTC, tíbia distal e ulna distal
– RM ou artrografia podem ser úteis
– USG pode auxiliar no fêmur proximal e cotovelo
– Prognóstico: geralmente sem distúrbio de crescimento

2. Epífise separada com pequeno fragmento metafisário (Thurston-Holland). Crianças acima de 10 anos, radio proximal e distal, úmero proximal e fêmur distal
– componente fisário com linha de fratura que sai pela metáfise oposta
– Pouco risco de distúbio de crescimento
– Fragmento metafisário: Thurston-Holland

3. Fratura da epífise propagando-se para a placa com comprometimento parcial desta.Tibia proximal e distal e falanges
– fratura começa da epífise e atravessa a fise
– Superfície articular é acometida
– Envolve a camada germinativa e proliferativa -> risco de distúrbio de crescimento
– Geralmente necessita de redução anatômica e estabilização

4. Fratura na cartilagem verticalmente até a epífise. Úmero distal e côndilo lateral do fêmur
– Extende da superfície articular até a metáfise
– Viola a placa de crescimento
– Desvio pode levar a consolidação cruzada -> alteração de crescimento
– Frequente no maléolo medial

5. Lesão em compressão da placa. Não frequente, mais comuns no joelho e tornozelo
– RX inicial normal
– Associada a fechamento fisário precoce
– RM pode auxiliar no diagnóstico

6. Lesao pericondral (modificada por Rang). Pouco frequente, produzida por contusões, queimaduras, avulsão de partes moles, resultando em ponte óssea. O deslocamento desse anel pode resultar em osteocondroma solitário.
– variante da tipo IV extra-articular

Por localização anatômica:
– Central: deformidade em tenda da superfície articular ou deformidade angular se localização excêntrica
– – Leva a discrepância
– Periférica: causa deformidade angular e encurtamento variável
– Linear: de ponta a ponta –> características de lesão central e periférica

Princípios gerais de tratamento

• Tipo I e II: apesar de desejável, não é absolutamente necessário a redução anatômica
• Tipo III e IV: a redução anatômica é mandatória, a fim de evitar o fechamento da placa, geralmente cruenta

Úmero proximal

• Geralmente salter II em 90%, e tipo I em 10%

Úmero distal

• Rara
• Tipo IV mais frequente, mas alguns autores acreditam ser o II como o mais frequente

Radio proximal

• Tipo II
• A vascularização dessa epífise é intra-articular, favorecendo necrose avascular nos grandes desvios

Radio distal

• Local mais frequente de deslocamento epifisário
• Geralmente tipo I ou II

Fêmur proximal

• Deslocamento crônico, como epifisiolistese é comum
• Pode ocorrer agudização no crônico
• Traumático: crianças mais jovens 9 anos, geralmente tipo I, mas pode ser tipo II
• Epifisiólise na adolescência
• A necrose epifisária pode ocorrer pela lesão dos vasos epifisários laterais

Fêmur distal

• O tratamento deve ser feito por redução e imobilização gessada
• Decúbito ventral com tração da perna e joelho fletido em 90 graus, com fixação de fios de Steinman transepifisários

Tibia proximal

• Deslocamento raro
• Geralmente em atividades atléticas
• Tipo II mais frequente
• Pode ocorrer também tipo IV

Tibia distal

• Tipos II, III ou V
• No tipo II, o tratamento é conservador
• Tipo III a redução anatômica é necessária (cirúrgico)

Falanges

– Somente um centro de ossificação secundário: surge entre 3-4 anos
– Falanges: epífises proximais
– Localização das epífises dos metacarpos:
– – 1º MTC: proximal
– – 2º-5º MTC: distal

Fratura do polegar
– SH-III da falange do polegar: funciona como lesão do ligamento colateral ulnar do adulto
– Necessita de redução aberta e fixação interna

Fechamento da placa epifisária

• Langenskiold prôpos a excisão da ponte óssea e interposição de tecido adiposo (favorável quando no mínimo 50% da placa está normal)

• Classificação de Bright (os 3 são de tratamento cirúrgico com a retirada da ponte óssea)
Tipo I: comprometimento periférico (mais fácil tratamento cirúrgico)
Tipo II: central
Tipo III: combinado

* quando ocorre uma sequela de uma angulação maior que 15 graus em varo ou valgo, Bright recomenda a osteotomia no mesmo ato da ressecção da ponte.
* angulação no plano do movimento da articulação, Langenskiold recomenda osteotomia nas angulações maiores que 25 graus

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Última atualização porMarcioR4

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