Fraturas do Cotovelo

Fratura do capítulo (Kocher) – Mouchet

I – GENERALIDADES:

=> São fraturas raras (0,5 a 1%), levando a dor e bloqueio articular (devido a presença do fragmento na fossa radial ou coronóide).
=> Como o mecanismo de trauma é semelhante ao da fratura da cabeça do rádio é importante procurar por lesões associadas. 
=> Diferencia-se da fratura condilar lateral pois esta última envolve parte intra-articular (capítulo) + parte extra-articular (metáfise e/ou epicôndilo).

Classificação de Kocher-Lorenz (imagem):
– Tipo I (Tipo de Hahn-Steinthal) : envolve grande porção óssea do capítulo
– Tipo II (Tipo de Kocher-Lorenz) : envolve a cartilagem articular c/ muito pouco osso subcondral fixado. É uma espécie de “desencapamento do côndilo” (raro)

=> O tratamento é conservador para as fraturas sem desvio (tala gessada axilopalmar) e fixação com FK ou parafuso de Herbert (sepultado na superfície articular) para as fraturas desviadas. Se a fixação não puder ser obtida devido a cominuição ou tamanho do fragmento, pode ressecá-lo.

Fratura do Olécrano

=> Não confundir com retardo da fusão da fise olecraniana (normalmente aos 16 anos) ou ossículo acessório no tendão do tríceps (“patela cubital”). Avaliar nervo ulnar.

=> Classificação de Mayo

=> Classificação de Colton modificada:

I – s/ desvio: desvio < 02 mm , s/ aumento do desvio c/ a flexão do cotovelo a 90°; capacidade do paciente em estender passivamente o cotovelo contra a gravidade
II – c/ desvio: tipo a- avulsão; b- oblíquas e transversas; c- cominutivas e d- fraturas-luxações

=> Tratamento:

– Conservador: fraturas s/ desvio utiliza-se um gesso axilopalmar por 03 a 04 semanas com o cotovelo em 50º a 80º de flexão. A fratura consolida com 08 semanas, mas o gesso é retirado antes p/ permitir mobilidade precoce. Portanto, deve orientar o paciente a não flexionar o cotovelo mais de 90º por 02 meses após retirar o gesso.

– Cirúrgico: indicado nas fraturas com desvio, podendo usar banda de tensão, parafuso interfragmentário (fraturas oblíquas) associado ou não a placa ou a própria cerclagem. Se o fragmento proximal for muito pequeno a ponto de não permitir uma fixação, pode-se moldar a ponta proximal da placa em gancho ou ressecar o fragmento pequeno (desde que não ultrapasse 50% da superfície articular) e reinserir o tríceps. As fraturas do processo coronóide devem ser fixadas (caso mais de 50% estiver fraturado) com parafusos interfragmentários, via posterior, medial ou anterior (mais difícil).

Fratura do côndilo umeral (unicondilar)

I – ANATOMIA:

II – GENERALIDADES: 

=> São incomuns em adultos. Em crianças, as fraturas do côndilo lateral são a segunda mais comum. Independente da faixa etária, a fratura do côndilo lateral é mais comum que a do côndilo medial.
=> Nas crianças, a classificação utilizada é a de Salter-Harris, sendo mais comum o tipo IV.
=> Nos adultos utiliza-se a classificação de Milch, baseada no grau de acometimento da CRISTA TROCLEAR LATERAL (pois esta confere estabilidade medial e lateral ao cotovelo), sendo válida tanto para fratura do côndilo umeral lateral como medial .

Classificação de Milch:

– Tipo I : fratura simples com integridade da crista lateral ou medial troclear
– Tipo II : a crista medial ou lateral troclear faz parte do côndilo fraturado

III – TRATAMENTO: 

=> Adultos: as fraturas tipo I podem ser tratadas conservadoramente (uma opção é imobilizar o antebraço em supinação e extensão do punho para aliviar a tração da musculatura extensora sobre o fragmento). Todas as fraturas tipo II opta-se por redução aberta e fixação interna (parafusos).

=> Crianças: indica-se a cirurgia em fraturas c/ desvio > 02 mm (02 ou 03 FK devido ao desvio rotacional dos fragmentos). O material de síntese é retirado com 40 dias.

Fratura do epicôndilo medial 

Pode ocorrer em qualquer luxação posterior. A mobilidade do cotovelo fica restrita. Pode ser tentada a redução com a manobra de estresse em valgo no antebraço, acompanhada da supinação e extensão do punho e dos dedos, visando tracionar o fragmento através dos flexores.

Em caso de insucesso, realizar artrotomia e fixação dos fragmentos com fios K ou excisão do osso e reinserção da origem dos flexores.

Fratura do epicôndilo lateral

Trauma direto. Podem ser tratadas conservadoramente ou após redução incruenta, que caso fracasse pode ser indicado tratamento operatório, para fixação com fios K.

Fratura do processo coronóide

Mecanismo: impacto contra a tróclea do úmero distal
Avulsão pelo músculo braquial – menos provável, porém pode acontecer do fragmento ter fibras só do tendão braquial.

Classificação das fraturas do processo coronóide – Regans e Morrey (imagem)

I – pequenas fraturas por avulsão do processo coronóide
II – fragmentos abrangendo 50% processo coronóide, sem prolongamento até a base
III – fratura da base do processo coronóide, incluindo os pontos de inserção do músculo braquial e parte anterior do ligamento colateral medial

A existência de fratura do processo coronóide, mesmo pequeno, é motivo de preocupação quanto a instabilidade aguda. Exige estabilização com fio K ou parafuso.

acesso ao processo coronóide
Posicionamento e acesso ao processo coronóide

A cirurgia também se impõe se o fragmento ficar intra-articular. A imobilização deverá ser de 3-4 semanas. 

Fraturas da metáfise do olécrano

Raras – associadas a outras fraturas do cotovelo.

Anatomia: área metafisária com córtex delgado – periósteo imaturo e espesso pode evitar o desvio.

Mecanismo de trauma:
– frouxidão ligamentar: cotovelo em hiperflexão na queda com o membro superior estendido
– força compressiva que trava na fossa umeral distal 

Classificação:

= Grupo A: em flexão
– Mais comum, fratura intra-articular devido queda sobre o cotovelo semifletido.
– Fratura transversa e perpendicular ao eixo longo do olécrano.
Tratamento:
– Desvio mínimo (maioria): imobilização simples com 70-80º de flexão 
– Desvio grande: imobilização em extensão ou cirúrgico 

= Grupo B: em extensão
– Maioria extra-articular e em galho verde 
– Associada a outras fraturas do cotovelo
– 1. padrão em valgo 
– 2. padrão em varo 
Tratamento: necessita de alinhamento e angulação adequada do olécrano

= Grupo C: cisalhamento
– Traumatismo direto aplicado na porção posterior do olécrano 
– Fragmento distal desvia para anterior provocando fratura transversa ou oblíqua
– Diferenciação do tipo flexão: fragmento proximal geralmente não é desviado proximalmente.
Tratamento: melhor reduzidas em flexão. Maioria conservador.

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Última atualização porMarcioR4

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