Fratura supracondiliana de úmero infantil

Epidemiologia

– Pico entre 5 e 7 anos de idade, com idade média de 6,7 anos
– meninos 3:2 meninas
– esquerdo > direito
– compreende 55 a 75% de todas as fraturas do cotovelo em crianças

Fisiopatologia

– Remodelamento ósseo entre 5 e 8 anos, com estreitamento do diâmetro Antero-posterior
– frouxidão ligamentar que predispõe a lesões por hiperextensão
– olecrano atua como fulcro, e devido à inserção capsular (proximal à fise e distal ao olecrano), ocorre um padrão regular de Fx
– periósteo permanece intacto no lado do desvio

Mecanismo de trauma

– Queda com a mão espalmada e cotovelo totalmente extendido (98%): desvio posterior
– mão pronada: desvio póstero-medial (75%)
– mão supinada: desvio póstero-lateral
– tipo em flexão (2% dos casos)- trauma direto ou queda com o cotovelo fletido: desvio anterior

Quadro clínico

– Dor, edema, deformidade e ADM doloroso
– fratura associada mais comum: porção distal do rádio. Outras: escafóide e úmero proximal

– configuração em forma de S do cotovelo
– sinal da covinha: fragmento proximal penetrou no braquial e fáscia anterior do cotovelo
– sinal de Kirmisson: hematoma na fossa cubital

Exame físico

– configuração em forma de S do cotovelo
– sinal da covinha: fragmento proximal penetrou no braquial e fáscia anterior do cotovelo
– sinal de Kirmisson: hematoma na fossa cubital
– avaliação neurovascular:
– – integridade do radial, mediano (NIA) e ulnar: sensitiva e motora
– – preenchimento capilar e pulsos (ausentes em até 12 a 15% dos pacientes)
– – reexaminar após manipulação ou imobilização
– – desvio medial: risco para o nervo radial
– – desvio lateral: coloca em risco nervo mediano e artéria braquial (ancorada pelo ramo supratroclear)
– – desvio anterior: nervo ulnar

Avaliação radiográfica

No rx AP: Ângulo de Baumann: linha fisária do côndilo lateral em relação ao eixo do úmero. Normal é de 15-20º e semelhante ao lado oposto;

No rx perfil: uma linha que acompanha o alinhamento do rádio deve atravessar o capítulo = regra de McLaughlin

– Radiografia AP da porção distal do úmero
– radiografia lateral verdadeira com úmero mantido em posição anatômica
– incidências oblíquas quando suspeita de fraturas ocultas
– definir anatomia da fratura com ênfase:
– na impactação da coluna medial
– cominuição supracondilar
– divisão vertical do fragmento epifisário

Classificação de Gartland

– tipo I: não deslocada
– tipo II: deslocada com cortical posterior intacta
– tipo III: deslocada sem contato cortical

Diagnósticos diferenciais

– Fratura do côndilo lateral (17% das fraturas do cotovelo)
– epicôndilo medial (12,5%)
– fratura condilar em T e côndilo medial (<1%)
– luxação do cotovelo

Tratamento

Tipo I e tipo II: diante de qualquer indício de extensão do fragmento distal, a fratura deve ser reduzida com flexão do cotovelo a 120º e fixada com fios.
– período de imobilização em torno de 3 semanas quer sejam dos tipos I, II ou III
– não há necessidade de fisioterapia
– reavaliação em 2 e 4 semanas após retirada da imobilização

Tipo I:
– imobilização com tala posterior em flexão de 90°
– após 3 a 7 dias tiram-se novas radiografias a aplica-se gesso circular
– causa mais comum de cúbito varo é tratamento inadequado de fraturas

Tipo II:
– manobra de redução: tração, com correção da deformidade rotatória e pressão do polegar no olecrano e côndilos posteriores para corrigir extensão
– documentar redução com radiografias AP, lateral e incidências de Jones (cotovelo em hiperflexão)
– posicionar cotovelo em mais de 120º para manter redução numa fratura não fixada -> preferência por fixar com FK
– fixar fratura com dois fios laterais em caso de tumefação significativa, obliteração do pulso mediante flexão e lesões neurovasculares ou outras lesões
– imobiliza em menos de 90º se fratura fixada
– retirar fios em 3 a 4 semanas

Tipo III:
– se conseguir redução, imobilizar em cotovelo em mais de 120º numa Fx não-fixada -> preferência por fixar com FK
– se comprometimento circulatório (ausência de pulso e palidez da mão) ou suspeita de síndrome do compartimento: redução e estabilização óssea imediatas

Técnica de redução

Tração longitudinal, correção da translação medial ou lateral, flexão do cotovelo com pressão do polegar sobre olecrano e manutenção em hiperflexão e pronação para estabilizar redução
– fraturas com desvio póstero-lateral são instáveis em hiperflexão e mais ainda em pronação

Determinação da eficiência da redução

– pode ser avaliada por meios clínicos:
– após redução: flexão quase completa do cotovelo

– Avaliação radiológica comparativa: diferencia > 5º -> redução inadequada

Indicação cirúrgica

– incapacidade de redução fechada
– instabilidade: a fratura tipo III é intrinsecamente instável
– gesso precisa ser hiperfletido e o edema de partes moles pode impedir a imobilização
– alta incidência de complicações em doentes tratados unicamente com gesso

Tipos de fixação

– fios cruzados: insere primeiro o lateral
– dois fios laterais: menor estabilidade (30% menos resistente ao torque), mas sem risco de lesar nervo ulnar
– fixação intramedular
– tração: em caso de edema importante, lesão de partes moles ou cominuição excessiva

Indicações de redução aberta

– interposição de tecido mole que impossibilita redução fechada (geralmente nos desvios póstero-laterais)
– comprometimento vascular ou encarceramento neural, evidenciado pela interposição de tecido mole
– fratura exposta

Vias de acesso:
– posterior: através do tríceps
– medial: para desvio póstero-lateral
– lateral: desvio póstero-medial
– anterior: se exposição ou iminência de exposição

Complicação mais freqüente da redução aberta: perda de ADM

Complicações

Lesão vascular
– 10 a 20% dos pacientes com Gartland III apresentam-se com ausência de pulso
– arteriografia não faz parte da avaliação pré-operatória
– realizar imediata redução fechada e fixação com fios de Kirschner
– o pulso pode demorar até 15 minutos para voltar devido ao espasmo arterial
– se mantiver perfusão adequada mesmo na ausência de pulso, não há indicação de exploração (mão deve estar quente e com coloração rosa)
– Doppler pode detectar fluxo com pequena amplitude de pulso
– indicações de exploração:
– – obliteração do pulso radial após redução fechada e fixação com fios
– – insuficiência vascular persistente após redução e fixação com fios

Síndrome compartimental
– ocorre em 1% das fraturas
– tratamento inicial: retirada de todos os curativos circulares, cotovelo estendido e fixação da fratura
– técnica cirúrgica: via volar de Henry, com liberação das fáscias superficial e profunda e do túnel do carpo, deixando ferida aberta. Fechamento definitivo em 5 a 7 dias

Déficit neurológico
– presente em 10 a 20% das fraturas
– nervo interósseo anterior é o mais acometido
– direção do deslocamento determina nervo mais suscetível
– indicado redução fechada e fixação, com a recuperação do nervo ocorrendo até 2 meses e meio
– em caso de déficit neurológico prolongado, a causa mais comum é fibrose perineural
– exploração ou ENMG indicados após 6 meses (até lá só observa)
– indicação de redução aberta: fratura irredutível com déficit neurológico (nervo aprisionado)
– sinal de Metev: aspecto de orifício no osso provocado por encarceramento crônico de nervo no calo ósseo consolidado
– lesão iatrogênica do nervo ulnar em 1%

Rigidez do cotovelo
– rara
– perda média de movimento nos tratamentos fechados: 4º e contratura em flexão residual de 4º
– nos pacientes com redução aberta: 6,5º e contratura em flexão de 5º

Miosite ossificante
– muito raro
– relacionada a cirurgia aberta, fisioterapia ou manipulação vigorosa no pós-operatório

Pseudartrose
– muito raro
– risco aumenta com infecção, desvascularização e perda de tecidos moles

Necrose avascular
– raríssima
– não compromete função

Deformidade angular
– cúbito varo
– tratamento com imobilização: 14%
– fixação cirúrgica: 3%
– conseqüência de consolidação viciosa e não interrupção de crescimento
– fatores responsáveis: deformidade no plano coronal e hiperextensão
– efeitos principalmente estéticos
– efeito funcional mínimo

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Última atualização porMarcioR4

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