Fratura do fêmur proximal na criança

Introdução

– Padrões de fratura diferem nas crianças e adultos: crianças podem sofrer separação transfisária
– fraturas transcervicais e cervicotrocantéricas têm incidência altíssima de necrose avascular e coxa vara em comparação com adultos
– se ocorrer lesão da fise proximal pode desenvolver-se coxa vara ou coxa breva
– se ocorrer fechamento prematuro da apófise do trocânter maior pode desenvolver-se coxa valga

Fises de crescimento no fêmur proximal

Irrigação da cabeça femoral

Irrigação do colo e cabeça femoral

– vasos do ligamento redondo: praticamente sem importância até 8 anos
– – contribui com 20% no adulto
– ramos da circunflexa medial e lateral (vassos metafisários)
– ao nascimento: atravessam o colo femoral
– gradativamente reduzem de tamanho com o desenvolvimento da cartilagem
– praticamente inexistente aos 4 anos
– redução dos ramos metafisários: vasos epifisários laterais predominam
– vasos epifisários laterais: 2 ramos -> posterosuperior e posteroinferior da circunflexa medial

Epidemiologia

– Extremamente raras, menos de 1% das fraturas pediátricas
– Meninos
– 30% tem lesão associada na cabeça, tórax ou abdome

Mecanismo de trauma

– Carga axial, torção, hiperabdução, ou golpe direto
– trauma de alta energia
– pode ter origem patológica (cisto ósseo, displasia fibrosa ou tumor)
– < 2 anos: excluir maus-tratos

Quadro clínico

– Dor no quadril
– membro encurtado e em rotação externa
– dor à mobilização (principalmente rotação interna)

Exames de imagem

– Incidências AP da pelve e perfil transversal à mesa evita deslocamento e desconforto da posição de rã
– para fraturas ocultas: cintilografia (após 48 horas) e RM

Classificação de Delbet

Delbert

Modificada por Colona

Tipo I:
– separação transfisária
– com (IA) ou sem (IB) luxação da cabeça femoral
– são raras e constituem 8% das fraturas do quadril em crianças
– tendem a ocorrer em crianças pequenas após trauma de grande energia
– metade está associada à luxação de epífise (IB)
– 50% (IA) e 100% (IB) dos pacientes são acometidos por osteonecrose da cabeça do fêmur e fechamento prematuro da placa de crescimento
– crianças com menos de 2 anos apresentam um prognóstico melhor do que as mais velhas

Tipo II:
– fratura transcervical
– tipo mais comum representando 46% das fraturas do quadril na criança
– risco de necrose vascular relacionado ao deslocamento inicial de fratura
– osteonecrose ocorre em 50-60% dos casos

Tipo III:
– fratura cervicotrocantéricas
– segundo tipo mais freqüente compreendendo cerca de 34%
– incidência de osteonecrose em torno de 20 a 30%
– 25% sofrem fechamento prematuro da placa de crescimento

Tipo IV:
– fraturas intertrocantéricas
– representam 12% das fraturas do quadril pediátricas
– é a que apresenta a menor taxa de complicações de todos os 4 tipos

Diagnósticos diferenciais

– sinovite
– hemartrose
– pioartrite
– deslizamento da epífise da cabeça femoral
– síndrome da criança espancada

Tratamento

Tipo I:
– depende da idade e da estabilidade da fratura
– < 2 anos com fraturas sem deslocamento ou deslocamento mínimo: Gesso Pélvico Podálico (GPP)
– < 2 anos com fraturas deslocadas:
– – redução fechada com tração, abdução e rotação interna delicadas
– – se fratura estável: GPP
– – se instável: fixação com fios lisos que cruzam a fise e penetram a cabeça do fêmur
– crianças > 2 anos sempre devem ser submetidas à fixação cirúrgica, mesmo nas fraturas não deslocadas usando parafusos canulados
– fraturas irredutíveis por métodos fechados exigem redução aberta e fixação interna
– após cirurgia todas as crianças devem ser imobilizadas em GPP, exceto as mais velhas e os adolescentes
– o material de síntese pode ser removido logo após a consolidação da fratura (8 a 12 semanas) nas crianças pequenas para permitir a continuação do crescimento

Tipo II e tipo III:
– fraturas deslocadas do colo do fêmur invariavelmente devem ser tratadas com redução anatômica e fixação interna estável
– também é recomendada a fixação interna das fraturas transcervicais sem deslocamento (excetuando crianças com menos de 5 anos, com fraturas sem deslocamento que podem ser tratadas com GPP)
– a manobra de redução fechada é feita com tração longitudinal, abdução e rotação interna
– se redução aberta a abordagem utilizada é Watson-Jones
– fixação com 3 parafusos canulados em triângulo invertido
– os parafusos podem penetrar a fise, se necessário, para ganho de estabilidade
– as fraturas cervicotrocantéricas sem deslocamento podem ser tratadas com GPP
– as deslocadas devem ser tratadas de forma semelhante ao tipo II devido ao índice de complicações parecido
– aplica-se GPP de rotina, exceto em crianças mais velhas

Tipo IV:
– o tratamento conservador, com tração e GPP, costuma produzir bons resultados, qualquer que seja o grau de deslocamento
– a impossibilidade de manter uma redução adequada e politraumatismo constituem indicações para fixação interna

Pós-operatório

– GPP nos pacientes com menos de 10 anos de idade por 6 a 12 semanas
– crianças com mais de 12 anos não usam gesso após a cirurgia e são estimuladas a andar com muletas precocemente
– para crianças entre 10 e 12 anos, o uso do gesso depende da estabilidade da fixação e do grau de adesão ao tratamento por parte do paciente
– em geral não há necessidade de fisioterapia

Complicações

Necrose avascular

– complicação mais grave e mais comum
– prevalência em torno de 30%
– risco relacionado ao grau de deslocamento inicial da fratura e comprometimento de irrigação sanguínea no momento da lesão
– o risco é maior após fratura deslocada dos tipos IB, II e III

Classificação de Ratliff:
– tipo I: envolvimento de toda a cabeça (piores resultados)
– tipo II: envolvimento parcial (PEGA EPÍFISE SUPERIOR)
– tipo III: área de necrose entre linha de fratura e placa de crescimento (POUPA EPÍFISE) – melhor prognóstico

– sinais e sintomas surgem no período de um ano após a lesão, podendo demorar até 2 anos
– 6 semanas depois RX PODE revelar: diminuição densidade e aumento espaço articular
– RM revela necrose poucos dias após a lesão
– se a RM não revelar necrose depois de 6 semanas, é pouco provável que venha a se desenvolver
– resultados a longo prazo são ruins em 60% dos casos
– crianças mais velhas (>10 anos) apresentam resultados piores

Coxa vara

– prevalência de 20 a 30%
– incidência diminui com fixação interna
– pode ser causada por consolidação viciosa, necrose avascular, fechamento prematuro da fise, ou combinação destes
– produz encurtamento e desvantagem mecânica dos abdutores, com conseqüente marcha basculante
– indicação de osteotomia subtrocantérica valgizante: idade > 8 anos, ângulo de varismo < 110º e coxa vara há mais de 2 anos

Fechamento prematuro da fise

– observado em 28% das fraturas
– risco aumenta quando dispositivos de fixação penetram a fise ou quando há necrose avascular
– encurtamento não é significativo, a não ser em crianças muito pequenas

Pseudartrose

– incidência em torno de 7%
– não é observada nos tipos I e IV
– principal causa é malogro em obter ou manter redução anatômica
– deve ser tratada cirurgicamente o mais rápido possível

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Última atualização porMarcioR4

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