Fratura do acetábulo

Fraturas de alta energia que normalmente acompanham lesões que envolvem significativo risco de vida
o Deve-se realizar o ATLS
o Em casos de sangramento, angiografia pode ser útil para controlar o sangramento da artéria glútea superior, principalmente naquelas fraturas que se extendem a incisura isquiática
o Lesão mais associada com fraturas acetabulares são as fraturas dos ossos longos
o Danos ao nervo ciático podem ocorrer nas fraturas da parede posterior com luxação do quadril e por fraturas da colunas posterior que podem aprisioná-lo. Envolvimento do componente perineal do ciático indica mau prognóstico, apontando com certeza para uma recuperação funcional imcompleta

Tratamento de urgência

o Tratamento de urgência é a redução da cabeça do fêmur, pois aumenta o índice de necrose se a redução não for feita nas primeiras 12 horas.
– Logo após deve-se colocar tração esquelética:
– – se a redução for instável, deve ser feita reconstrução do acetábulo
– – se for irredutível, deve-se realizar redução aberta e osteossíntese do acetábulo.
– fragmento intra-articular deve ser retirado de forma eletiva

Radiografias

o AP – 6 sinais radiográficos fundamentais: teto, linha ileoisquiatica, linha iliopectinea, borda anterior, borda posterior e lagrima
o Alar – rotação de 45 graus para o lado da lesão –> visualiza melhor a coluna posterior e o rebordo anterior
o Obturatriz – visualiza melhor a coluna anterior e parede posterior

Tipos de fratura do acetábulo

o Fraturas da parede posterior mantêm 5 das 6 estruturas intactas
o Deslocamento da cabeça do fêmur para medial é característico de fraturas da coluna posterior. Desloca a superfície quedrilátera e a de apoio de sustentação do ciático para dentro da pelve
o Fraturas da coluna anterior – visualizada através da constatação do rompimento da linha iliopectinal
o Fraturas transversas envolvem as 2 colunas – toda a estrutura de sustentação de peso continua preso no ílio ou sacroiliaca. Podem ser divididos em transtecais e fraturas intratecais
o Fraturas tipo T – fraturas transversas com traço vertical dividindo a fossa cotilóide

Classificação

Judet e Letournel: 5 tipos simples e 5 tipos complexas
– parede anterior, coluna anterior, parede posterior, coluna posterior e transversa
– coluna e parede posterior, parede posterior com hemitransversa, parede anterior com hemitransversa posterior, fratura em T, fratura da duas colunas

AO

classificação ao
Classificação AO

Princípios de tratamento

o Fraturas sem desvios ou com desvios mínimos podem ser realizadas o tratamento incruento com restrição de carga
o Fraturas com desvio – redução aberta e osteossintese
o Fraturas com congruência secundárias – tentar redução da fraturas
o Luxações devem ser reduzidas o mais rápido possível, para evitar osteonecrose
o Redução das fraturas se tornam mais difícil para luxações de 10 dias

Vias de acesso ao quadril

– Kocher-Langenbeck: parede posterior / coluna posterior / associadas parede posterior, transversas e em T.
– Ilioinguinal: parede anterior /coluna anterior / fratura anterior + elemento posterior hemitransverso. O acesso ilioinguinal pode exigir um segundo acesso posterior.
– Iliofemoral extenso (Smith-Petersen): fratura da coluna anterior + elemento hemitransverso posterior / fratura de ambas as colunas sem comprometimento intra-articular / lesão sacro-ilíaca
– Triirradiada: fratura das 2 colunas

Fraturas da parede posterior

Fraturas da parede posterior – normalmente luxação posterior do quadril associada. Repersenta 15 a 28% das fraturas
– Avaliação pré-operatória deve incluir TC
Fraturas que envolvem mais que 50% da parede posterior, resultam em instabilidade, enquanto que fraturas que acometem menos que 25% do acetábulo, raramente afetam a estabilidade articular, desde que não haja impacção marginal
– Impacção marginal ocorre em 20 a 25% de todas as fraturas da parede posterior – devem ser elevados durante a cirurgia

Tratamento cirúrgico – via de Kocher-Langenbeck, estabilizadas com placas de suporte desde a parte inferior da asa do ilíaco até a parte superior do ísquio. Cirurgias devem ser feitas precocemente

Fratura da Coluna posterior

Fraturas da coluna posterior – 5% das fraturas – coluna posterior dirige-se medial e posteriormente, muitas vezes, sendo acompanhada pela cabeça femoral

Tratamento é operatório: usado via de Kocher-Langenbeck
– Desvio da fratura é rotacional ao longo do eixo longitudinal da coluna posterior. Redução é conseguida com auxílio de uma alavanca. Fixação realizadas com parafusos reforçadas com placas modelada na superfície retroacetabular

Fratura da coluna e parede anteriores

Fratura da coluna anterior -> A cabeça desloca-se anteriormente.
– nas fraturas da parede e coluna anterior ocorre uma lâmina óssea de tamanho variável, destacada da superfície quadrilátera do ísquio e vista na incidência alar, chamada SPUR.

Ângulo radiográfico do arco da abóbada (ângulo de Matta)

Usado para definir a área de carga. É medido traçando-se uma linha através do centro de rotação do acetábulo e uma 2ª linha através do centro de rotação do acetábulo até a linha de fratura que corta a abóbada. O ângulo de Matta é formado aonde as linhas se cruzam. Se < 45º em qualquer
uma das 3 incidências, não cruza a área de sustentação de peso -> indicação de tratamento conservador. Fratura atinge a área de sustentação de peso, quando os ângulos do arco anterior, medial e posterior forem inferior a 25º, 45º e 70º .

Fraturas transversas

Fraturas transversas representam 5 a 19% das fraturas

Tratamento é operatório: podem ser abordadas por via posterior ou anterior
– Quando se utiliza a via posterior (fraturas justatecais ou infratecais) a fixação da coluna anterior é conseguida com um parafuso da região retroacetabular em direção da coluna anterior. Ponto de entrada deste parafuso é 3 cm acima da borda superior do acetábulo
– Fraturas transversas (fraturas transtecal) mais proximais podem utilizar via anterior ilioinguinal extendido
– Fraturas transversas submetidos a tratamento conservador com desvio maior que 5 mm estão associados com alta taxa de osteoartrose
– Redução anatômica e fixação estável é o pré-requisito mais importante para os bons resultados

Fraturas complexas

Todas envolvem a coluna anterior e posterior, com exceção da parede e coluna posterior
o Fraturas em T – divisão em ilíaco ou superior e o isquiopubico ou inferior, com um traço vertical dividido em 2, passando pela fossa cotilóide e forame obturatorio
o O envolvimento do componente hemitransverso é importante para a abordagem. Caso não haja desvio do componente hemitrasnverso a abordagem pode ser única

Fratura das duas colunas pode ser considerado acetábulo flutuante – sinal do esporão na radiografia obturatriz e patognomônico de fratura das duas colunas

Tratamentos:
o Eventualmente pode se instituir tratamento conservador – quando a fratura apresenta redução estável e congruente através de tração
o Medidas adequadas do arco do teto, congruência secundária , congruência da cabeça femoral após tração são indicações para o tratamento conservador
o Vias ilioinguinal extendida – indicada para fraturas em ambas as colunas
o Via iliofemoral ampliada – permite ao acesso ao ilíaco, superfície articular e a coluna anterior no nível da linha ileopectinea
– Alternativas para exposições ampliadas são as vias anterior e posterior combinadas
o Fixação rígida é feita com placas de reconstrução de pequenos fragmentos com parafusos maiores (>50mm)
o Restauração da congruência da cabeça femoral com o teto do acetábulo é tida como fundamental para o bom resultado

Complicações

Infecção, ossificação heterotópica, tromboembolismo, lesão nervosa, artrite pós-traumática e osteonecrose são as mais importantes

o Índice de infecção gira em torno de 3 a 6%. Obesidade, ferimentos abertos, fraturas expostas, lesões gastrointestinais e genitourinários aumenta o risco de infecção

o Ossificação heterotópica – associado com vias posteriores e via alongadas – Tratado com indometacina profilática 25 a 75mg 3 X ao dia ou radioterapia com baixas doses (10 a 20) Gy

o Paralisia do nervo ciático – ocorre com mais freqüência com fraturas da coluna posterior, parede posterior e transversa.
– Nervo ciático pode ser lesado nas fraturas da parede posterior, associado a luxação posterior do quadril, ou pela presença do nervo no traço de fratura nas fraturas da coluna posterior ou transversas
– Lesões que envolvem componente fibular tem pobre recuperação funcional

o Necrose da cabeça femoral – associada com fx / lx posteriores do quadril (30%)

o Nervo femoral lateral: risco no acesso ilioinguinal

o Lesão vascular – incomum, associada com acessos posteriores e lesão dos vasos glúteos superiores e lesões da ilíaca interna e femoral superficial com acessos ilioinguinais (Corona mortis)

o Lesão de Morel-Lavallee: Hematoma grande, com necrose gordurosa
– Índices de infecção secundária altos -> drenagem antes do tratamento definitivo da fratura

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Acesso de stoppa para acetábulo

Última atualização porMarcioR4

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