Fratura diafisária dos ossos do antebraço na criança

Epidemiologia

– muito comum
– 45% de todas as fraturas pediátricas
– masculino 3 : 1 feminino
– 80% > 5 anos
– 15% associada a fratura supracondiliana
– lado não dominante.
– Local mais comum de fratura nas crianças (40%), e sítio mais comum de refraturas. É o segundo sítio mais comum de fraturas expostas na criança, perdendo apenas para a fratura da tíbia.
– 60% ocorrem nas metáfises distais do rádio ou ulna, 20% diáfise, 14% na fise distal e 4% no terço proximal.

Mecanismo de Trauma

As fraturas das diáfises rádio ulnar geralmente são causadas por forças indiretas, como uma queda com o braço estendido.
– A principal força de deformação passa 1° pelo rádio, que quebra primeiro, seguido pela ulna.
– São mais comuns em crianças mais novas, porque osso cortical é mais poroso.
– a rotação do antebraço definirá a direção da angulação
– – pronação: angulação dorsal
– – supinação: angulação volar
– direto

Critérios de Milch para determinar alinhamento e torção dos ossos:
– RX perfil: coronóide aponta em direção anterior e estilóide ulnar em direção posterior
– Rx AP ( normal, com antebraço supinado): tuberosidade bicipital é visualizada e é medial.

Diagnóstico

História, aspecto clinico, avaliação neurovascular, radiografias em AP e lateral e nunca esquecer das articulações adjacentes.

Avaliação radiológica

RX AP + P punho, antebraço e cotovelo

Classificação

OTA para diáfise ossos do antebraço ou Descritiva:
– Grau de Completitude: Deformidade plástica, Galho Verde ou Completa.
– Direção da deformidade: ápice volar ou dorsal (importante para tratamento das Galho Verde)
– Articulação rádio ulnar rompida: Distal (Galeazzi) ou Proximal (Monteggia).

Tratamento

O objetivo do tratamento das fraturas em galho verde ou completas é a recuperação da rotação do antebraço sem deformidade estática.
– Retardo de consolidação e pseudoartrose são raros em crianças, por isso redução fechada e gesso são bem sucedidos na maioria dos casos.
– 10° de angulação no 1/3 médio ou distal não causa perda funcional da rotação e podem ter correção espontânea (o que depende da idade, sendo melhor quando abaixo de 10 anos;
– distância placa-fise, já que as distais corrigem mais
– 20° podem ser corrigidos espontaneamente abaixo de 10 anos de idade.
– 10º de deformidade fixa no 1/3 médio ou distal não leva a déficit de rotação

Quanto mais proximal a fratura, menor o desvio aceito, caso contrário a criança pode ter restrição no mecanismo de prono-supinação.
– Fratura completa do terço médio: posição neutra
– Fratura completa do terço distal: fragmento proximal fica em pronação
– – O antebraço da criança vai ser imobilizado na posição de desvio do fragmento proximal.

Desvio aceito: Controverso. Depende da idade do paciente (capacidade de remodelação)
– Proximal 10º;
– Médio 15º;
– Distal 20°

Translocação:
Rádio e ulna distal pode ter 100% de translocação (pacientes < 8 anos), desde que e o encurtamento seja menor que 1 cm e não haja deformidade rotacional e angulares.

Sabe-se que as fraturas em galho verde e as deformidades plásticas tem um compenente rotacional importante. Tem que se corrigir o componente rotacional ou braço vai crescer deformado. Se a fratura tiver ápice dorsal a força foi em pronação e ápice volar, supinação. Isso é importante no momento da redução. Dica: apontar com polegar para o lado do ápice da fratura com isso esta se fazendo o movimento inverso daquele que provocou a fratura. Ex: se uma fratura tem ápice dorsal deve-se ser imobilizado em supinação, se o ápice for volar deve-se imobilizar em pronação. Esse movimento é para corrigir o desvio rotacional da fratura.

Fraturas em galho verde

Nas fraturas em galho verde: Quebrar ou não a cortical intacta? Não há unanimidade. Discordância -> Quebra ou não a outra cortical? Recomenda-se não quebrar, já que a quebra da outra cortical torna a fratura mais instável dificultando seu tratamento conservador.
– Geralmente tem componente rotatório associado
– – Se ápice dorsal -> antebraço deve ser supinado
– – Se ápice volar -> antebraço deve ser pronado

Fraturas Tórus

Tipo Tórus: identação na cortical metafisária no lado da compressão. O tratamento é com gesso curto por 03 semanas.

Deformidade plástica

Força de compressão longitudinal aplicada num osso naturalmente curvo, ultrapassa os limites da estabilidade óssea. Microfraturas sem ter fratura do ponto de vista radiográfico.

Tratamento:
– Redução incruenta: força contraria continuamente aplicada no ângulo da deformidade.
– Gesso áxilo palmar: ápice dorsal → supinção e apice volar → pronação

Redução incruenta

A técnica de redução fechada exige relaxamento muscular por sedação, anestesia regional ou mesmo geral.
– Intensificador é de grande valor qdo possível.
– Na 1ª fase é importante a tração, para depois aumentar a deformidade usando o periósteo como dobradiça, fazendo redução e mantendo estabilidade pelo periósteo e por gesso bem moldado (oval) e com três pontos de apoio, axilo palmar.
– Rádio e ulna são reduzidos separadamente, posição quase sempre é neutra ou com leve supinação.
– Como ocorre perda da redução em + 10% das fraturas (principalmente 3 semanas iniciais) é necessário controle rigoroso com reavaliação na1ª, 2ª e 3ª semana.
– Se necessário pode ser trocado gesso devido diminuição do edema após 10-14 dias. Antes pode haver perda da redução.
– Na 1ª semana pode aceitar até 15-20° de angulação e 45° de rotação, se criança menor que 8-9 anos. Se maior, aceita-se 10° de angulação e 30° de rotação.
– Durante 2ª e 3ª semanas, a fratura ainda poderá ser manipulada se houver perda da redução. Se não houver perda da redução: gesso longo 4 semanas + luva gessada 2 semanas.

Redução cruenta

RX per operatório.

Indicações:
* Perda da redução. A perda de redução ocorre principalmente pela não redução inicial e gesso mal feito. Até a 3ª semana pode ocorrer a perda da redução
* Fraturas irredutíveis: Apresenta instabilidade intrínseca muito grande. Fraturas do rádio e ulna no mesmo nível, fraturas segmentares.
* Fraturas expostas
* Síndrome compartimento
* Cotovelo flutuante (fratura do antebraço associado a fratura supracondiliana do úmero)
* Idade: meninas >14 anos, meninos >15

Técnica:
– Fixação Intramedular: muito usada, eficiente nas fraturas instáveis.
– – Necessita uso de gesso acima do cotovelo no pós-operatório. Pouco agressiva quando comparada à placa e parafuso. Introduzir 1°, fio da ulna pelo olecrano e no rádio pela extremidade distal (fugir da fise se possível).
– Placa de compressão: usar placa menor que aquelas utilizadas em adultos, porém técnica é a mesma. 1/3 médio e distal usar acesso de Henry para o rádio. Acesso subcutâneo (direto) para ulna. Dois acessos evitam sinostose. Estabilização permite mobilização precoce.

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Última atualização porMarcioR4

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