Fratura de Rádio distal

As fraturas da extremidade distal do rádio são definidas como aquelas que ocorrem a até 3 cm da articulação rádio-cárpica. São de grande importância e interesse, pois correspondem a um sexto de todas as fraturas atendidas nas salas de emergências. A faixa etária mais acometida é entre 60 e 69 anos, principalmente em mulheres, mas nota-se uma elevação da prevalência entre jovens, devido aos acidentes de trânsito e traumas esportivos.

Epidemiologia

– 10 a 12% das fraturas (fx)
– comum em mulheres no climatério
– mais comum é a fratura de Colles

Mecanismo de trauma

– Mais comum queda sob a mão com o punho em extensão (60-90%)
– até 70% têm Fx estilóide ulna (devendo se fixada, se for na base)

Classificações

Classificações se baseiam em:
1. aspecto radiográficos ou direção do deslocamento das fraturas
2. mecanismo da lesão
3. envolvimento da superfície articular
4. grau de cominuição
5. calcificação e resistência óssea
→ As classificações mais recentes tendem a dar opções terapêuticas e prognosticas para prevenir desvios e más uniões.

Classificação Universal

– de Cooney
I- Fx extra-articular sem desvio
II- Fx extra-articular c/ desvio
a) redutível estável
b) redutível instável
c) irredutível
III- Fx intra-articular s/ desvio
IV- Fx intra-articular c/ desvio
a) redutível estável
b) redutível instável
c) irredutível
d) complexa

A classificação Universal ou de Rayhack (1990) foi criada em um simpósio sobre fraturas distais do rádio em 1990 e modificada por Cooney em 1993. Diferenciava as fraturas intra e extra-articulares, desviadas ou não, e a redutibilidade e estabilidade das fraturas.

Frykman

I: extra-articular sem fratura da ulna distal
II: extra-articular com fratura da ulna distal
III: intra-articular rádio-cárpico sem fratura ulna
IV: intra-articular rádio-cárpico com fratura ulna
V: intra-articular rádio-ulnar sem fratura ulna
VI: intra-articular rádio-ulnar com fratura ulna
VII: intra-articular rádio-cárpica e rádio-ulnar sem fratura da ulna distal
VIII: intra-articular rádio-cárpica e rádio-ulnar com fratura ulna

Mais popular, leva em conta o envolvimento ou não da articulação rádio-cárpica e rádio-ulnar e a presença ou ausência de fratura do processo estilóide ulnar, porém não fornece opções de tratamento e prognóstico.

OTA

– 2.3
A:
1- Fratura ulna traço simples
2- Fratura rádio extra-articular sem cominução e impacção
3- Fratura extra-articular com cominução e impacção
B:
1- Fratura sagital radial
2- Fratura frontal marginal dorsal
3- Fratura marginal volar
C:
1- Fratura articular cominuída
2- fratura articular não cominuída + fx metafisária cominuída
3- cominuição articular e metafisária

Existem três tipos básicos: extra-articular, articular parcial e articular completa. Os três grupos são organizados em ordem crescente de gravidade com relação à complexidade morfológica, dificuldade de tratamento e prognóstico. Às vezes, não é possível determinar todas as linhas de fraturas através de radiografias simples, sendo necessárias incidências radiográficas especiais ou tomografia.

– o grupo A (extra-articular) não envolve a articulação rádio-cárpica;
– o grupo B (fraturas articulares parciais) envolve a articulação rádio-cárpica, mas uma porção da superfície articular permanece em continuidade com a diáfise;
– o grupo C (articular completa) apresenta separação completa da articulação com a diáfise.

Melone

– 4 fragmentos:
1- diáfise
2- estilóide radial
3- fragmento dorsal medial
4- fragmento palmar medial

Fernandez

1- Fx extensão-compressão (Poleu-Coles ou Goyrand-Smith)
2- Cisalhamento articular parcial (Barton, estilóide)
3- Compressão + superfície articular (die punch)
4- Avulsão (avulsão ligamentar associada): fx luxação
5- Fx de alta velocidade

Mayo

1) Extra-articular radiocarpal
Intra articular radioulnar
2) Intra-articular na fossa do escafóide
3) Intra-articular na fossa do semilunare fossa sigmoidea
4) Intra-articular ne fossa do escafóide, do semilunar e sigmoidea

Parâmetros radiográficos

Para se determinar o perfil radiográfico das fraturas do rádio distal são necessárias radiografias de boa qualidade nas incidências ântero-posterior e lateral. Três medidas relacionadas ao eixo longitudinal do rádio podem ser avaliadas e servem de parâmetros para a redução. A inclinação volar da superfície articular do rádio varia de 11º a 12º, sendo observada na incidência em perfil. A inclinação radial tem, em média, de 22º a 23º, e, juntamente com altura radial, que mede de 11 a 12 mm, são avaliadas na incidência ântero-posterior.

• Angulação volar + ou – 11º
• Angulação ulnar + ou – 22º
• Altura em relação à superfície ulnar = 13mm

São consideradas instáveis aquelas fraturas que apresentam grande desvio e cominuição dorsal, angulação dorsal maior que 20º do fragmento distal, cominuição articular importante e encurtamento do fragmento distal maior que 10 mm. Fraturas com essas características tendem a perder a redução.

Parâmetros radiográficos do punho
Parâmetros radiográficos

Critérios de Instabilidade

– cominuição metafisária volar
– Idade > 60a
– Cominuição dorsal > 25º ou 30%
– Desvio dorsal > 20º
– Encurtamento radial > 10mm
– Fx articular
– Desvio fragmentos articulares > 2mm
– Perda da redução
– Fx bilaterais da rádio têm indicação cirúrgica
– Fx estilóidea da ulna associada

Critérios de irredutibilidade

– Desvio dos fragmentos > 2mm
– Fx volar no compartimento flexor
– Fx articular com desvio rotacional
– Die punch

Tratamento

30 anos atrás: consideradas benignas e tto conservador era a regra
redução exata não era obrigatória, bons resultados não estavam relacionados com redução → consolidação viciosa e estética ruim.
– resultado: dor e incapacidade

Atualmente: redução mais anatômica possível.
– tratamento cirúrgico mandatório para fraturas intra-articulares

Fixação externa ou interna → evitar perda de redução e encurtamento durante a cicatrização

O encurtamento e migração do rádio ocorrem devido contração dos tendões flexores que transmitem força de compressão no eixo do antebraço.
– Uma fratura não desviada nem sempre é estável → cominuição dorsal

Direções de deslocamento: inclinação dorsal, perda da inclinação radial, encurtamento radial, deslocamento rotacional → resultam em consolidação viciosa e incongruência da articulação radio ulnar distal.

Conservador

Tipos de imobilização gessada→ neutro, flexão e desvio ulnar, extensão, gesso longo ou curto, pronação ou supinação.A perda da redução não está relacionado com o tipo de imobilização mas apenas com a cominuição dorsal e desvio inicial.

Pinos percutâneos

Objetivo→ fixar o fragmento móvel à cortical oposta proximal à fratura. Dá uma maior estabilidade, mas não previne o desvio. O ponto de entrada e a direção dos fios é variável.

Pinos intra ou extra focais elásticos

Confiável para fraturas extra-articulares

Técnica:
a) Manobras de redução;
b) O fio K é então passado dorsalmente através do sítio da fratura para penetrar na cortical oposta em um ângulo de 45º. A redução é persistente e previne desvios. São inseridos 2 ou 3 fios através de abordagens curtas separadas;
c) Pinos entram através do fragmento epifisial distal e são direcionados através do canal medular para o rádio proximal, para tomar apoio cortical sem penetrá-lo.

Fixação externa

Proposto para fraturas cominutivas. O objetivo é realinhar e não tracionar.

Complicações: Problemas com fixação, colocação de pinos e distrofia neurossimpática (fixador por mais de 5 semanas).
– Fixadores com dobradiça previnem DNS → diminuem a rigidez e permitem uma mobilização mais precoce.

Fixadores externos e colocação diretas de pinos:
Fixação externa + redução direta e aberta dos fragmentos não reduzidos e colocação de pinos. Pinos percutâneos também podem ser usados.
– Reservado para fratura cominutivas intra-articulares em pacientes jovens.

Enxerto ósseo

Cominuição excessiva e perda óssea
Enxerto corticoesponjoso e esponjoso:
– previne migração proximal do fragmento
– acelera a cicatrização
Cimento ósseo → raramente recomendados

Fixação com placas

Indicações:
– fratura com desvio volar (Barton e Smith)
– fraturas com desvio dorsal que necessitem movimentação precoce.

Pode proporcionar efeito de escora ou segura a epífise distal por parafusos corticoesponjosos. Preferência para placas pré-moldadas que reproduzem a curvatura distal do rádio.

Artroscopia de punho

Permitem uma perfeita redução (probe detecta desníveis de 1 a 2 mm).

Fratura de Colles

• Redução incruenta com anestesia no foco da fratura
• Se instável: escolha de método cirúrgico: FE, FK ou placa
• Se estável: tala axilopalmar por 4 semanas e 2-3 semanas tala antibraquioplamar

Se escolha por FK:
• Para fx que perderam a redução ou deverão permanecer em posição extrema do punho: fixação pelo estilóide
• Para fx luxação do carpo (tipo III de Fernandez) + enxerto
• De Palma – transulnar
• Transulnar + estilóide radial: Uhl
• Estilóide radial – Lambotte
• Kapandji – pelo foco
• PO: 6 semanas com fio e tala

Se escolha por FE: principalmente para fx cominuta
• 2 fios no 1º MTC: pino de 2,5mm
• 2 fios na transição 1/3 médio distal do rádio (3mm)
• Mantém 6 semanas

Placas: para fx articular irredutível com cominuição metafisária e paciente que requer uso precoce da mão, fx marginais e Smith.

Fratura marginal

• Mecanismo de Trauma: extensão do punho com angulação da mão
• Tratamento: cirúrgico com placas de angula fixo em T
– via volar para fx volar
• Gesso 5 semanas
• Para Barton dorsal: RAFi com FK

Fratura da estilóide radial

• Fx chofer ou Hutchinson
• Fx com desvio = fixação com FK
• Sem desvio: imobilização em supinação e discreto desvio ulnar

Fratura da ulna distal

– 50-70%
– Testa-se sob anestesia local –> manobra passiva no sentido ântero-posterior
– – Se houver frouxidão: fixação do estilóide e complementação pela reinserção cápsula ligamentar -> permite reabilitação precoce em 3-4 semanas.
– – – Pode ser realizada amarrilha em 8 do estilóide
– Se fx do colo da ulna + associação com fx rádio distal: fazer osteossíntese do rádio, que reduzirá a ulna
– Se não houver frouxidão: tala 6-8 semanas

Lesão da articulação radioulnar distal (ARUD)

– Mecanismo de Trauma: pronação > 30º de angulação no plano sagital
– Quadro Clínico: cabeça ulnar proeminente para dorsal e doloroso com supinação limitada
– Rx: com sobrecarga -> perfil com pronação forçada
– – imagem patognomônica é a cabeça da ulna dorsal em relação ao rádio e ao piramidal
Tratamento:
– Se após fixação do rádio houver estabilidade em supinação: gesso em supinação e desvio ulnar moderado por 5 sem.
– Se mantiver instabilidade: fixação com FK
– Se tardia (> 2 semanas): reconstrução capsulo-ligamentar
– Luxação anterior da cabeça da ulna é rara: redução em pronação: 5 semanas de gesso

Lesões crônicas ARUD
– Por lesão ligamentar
– Por sequela fx rádio (encurtamento e perda do alinhamento)
– Por incongruência articular pós-traumática
Opções de tratamento:
– Reconstrução ligamentar (cirurgia de Bunell): retalho do FUC
– Sauve-Kapandji (nunca fazer proximal ao pronador quadrado)
– Darrach

Complicações

– Distrofia simpática reflexa (Sudeck)
Pseudoartrose (rara)
– Consolidação viciosa (+ comum)
– Artrose pós-traumática
– Lesão ARUD pós-traumática
– Instabilidade da ARUD
– Lesão ELP: por atrito no local da fx.

Sumário

1. A perfeita redução de fraturas inta articulares previne osteoartrite pós traumática
2. Nem sempre o tratamento cirúrgico é obrigatório
3. Fratura rádio distal em idosos = tratamento conservador
4. Mínima intervenção é a regra
5. Fratura intra articular em jovens = cirurgia + redução anatômica obrigatória
6. Freqüente a associação com lesão lig. carpal. Ruptura nem sempre significa instabilidade carpal
– ruptura = cicatrizam com boa
– instabilidade (dinâmica) = mobilização
– dissociação (estática) = persistente

• Cuidado na escolha do tratamento, adequar as necessidades funcionais do paciente, ao invés de buscar resultado radiológico perfeito, usando tratamento superagressivo.

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Última atualização porMarcioR4

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