Fratura da coluna cervical alta

Anatomia

– A coluna cervical alta é constituída pelos côndilos occiptais, atlas e axis.
– Não existe disco intervertebral. Sua estabilidade é garantida por um sistema ligamentar que conecta o atlas e o áxis à base do occiptal. A articulação (art) atlantooccipital é estabilizada pelas cápsulas articulares e pelos ligamentos atlantooccipitais anterior e posterior. Estabilidade adicional é fornecida pela conexão entre o occipital e o áxis (C2), destacando-se a membrana tectórica, os ligamentos (lig) alares e o lig apical e pela forma convexa do occipito e côncava do atlas.
– A membrana tectórica estende-se da face posterior do processo odontóide até a borda anterior do forame magno, representando a continuidade do lig longitudinal. Estabilizador primário da art atlantooccipital. Limita a hiperextensão juntamente com o arco posterior de C1.
– A articulação atlantoaxial apresenta pequena estabilidade intrínseca devido à convexidade das superfícies articulares. Os lig tranverso, alares e o apical estabilizam no plano sagital. A rotação é o principal movimento da articulação (50% da coluna cervical)

Epidemiologia

– São lesões raras.
– Com raras conseqüências neurológicas, mas muito letais.

EPÔNIMOS:
– Fratura do padejador de argila = fraturas através do processo espinhal na sua base
– Fratura sentinela = fratura através da lâmina a qualquer lado do processo espinhal
– Fratura de Jefferson = fratura em explosão dos anéis anterior e posterior do atlas
– Fratura do enforcado ou fratura de Hangman = fratura-luxação C2-C3 ou espondilolistese traumática do áxis por fratura dos pedículos de C2
– Fratura-luxação em teardrop ( “gota de lágrima” ) = fratura do corpo vertebral com fragmento ântero-inferior e luxação posterior da coluna no nível da fratura

Diagnóstico e Mecanismo de Trauma

– Diagnóstico difícil pelo Rx.
– – Pontos, sinais anatômicas e medidas para avaliação de lesões cervicais em radiografias.
– Mecanismo indireto de lesão.
– Fx combinadas 3% das fraturas cervicais.
– Fraturas do côndilo occiptal
– Dissociação atlanto-occiptal
– Fratura do Atlas
– Luxação atlanto-axial
– Fraturas do processo odontóide
– Espondilolistese traumática do atlas

Fratura do Côndilo Occipital

Classificação de Anderson e Montesano

– Lesão rara, que em geral se associa com outras, principalmente atlas.

Classificação de Anderson e Montesano:
o Tipo I – fx cominutivas impacta
o Tipo II – fx da base do crânio que estende através da base do côndilo.
o Tipo III – fx por avulsão de fragmento ósseo do côndilo e conectado ao lig alar.

– Tipo I e II são causadas por compressão vertical e III por rotação + translação. Com tipo II pode haver lesão de nervos cranianos e III pode haver luxação atlantooccipital.
– O diagnóstico por RX é muito difícil.
– Pode ser estável ou muito instável. Devendo ser avaliada com o seguimento.
– Tipo I e II –> tratamento conservador, com colar ou órtese por 6 a 8 semanas.
– Tipo III –> imobilização com halo-gesso por 8 a 12 semanas, podendo realizar artrodese em grandes instabilidades.

Luxação Atlanto-Occipital

– Lesões muito raras.
– A maioria dos pcts que sobrevivem apresentam lesões neurológicas. A lesão de pares cranianos é comum (nervo abducente). Pode conduzir a PCR.
– Nos pcts sem lesão neurológica a dor é o único sintoma.

– Linha de Wackeinheim: é a continuação posterior do clivus, sendo tangente à cortical posterior do processo odontóide ou intersectando-o. A extremidade do Odontóide deve estar a 1 ou2 mm desta linha.
– Distância basio-linha posterior do áxis: distância entre a linha traçada sobre a borda posterior do áxis e basio. É normal quando seu posicionamento anterior ao básio é até 4 mm e seu posicionamento posterior é até 12 mm.
– Distancia basio-odontóide: distância entre o basio e a extremidade superior do processo odontóide. É normal até 12 mm. Em crianças não é confiável.
– Relação de Powers: quociente entre a distancia do básio e a linha espinolaminar do atlas e a distância entre o arco anterior do atlas e o opístio. Normal abaixo de 1.
– Método da linha X:
– – Linha espoinolaminar C1-C3 –> as lâminas do atlas, áxis e C3 devem estar alinha com desvio de até 2mm.
– Intervalo atlanto-axial:
– – A distância basio-odontóide e distância basio-linha posterior do áxis apresentam maior sensibilidade para diagnóstico das lesões.

A luxação atlantooccipital divide-se em:
o Deslocamento anterior – mais freqüente.
o Deslocamento logitudinal
o Deslocamento posterior
– A redução deve ser cuidadosa.

O tratamento conservador com halo-vest deve ser provisório, sendo inidicada uma artrodese.

Luxação atlantoaxial

– O ligamento tranverso impede o deslocamento anterior de C1 sobre C2 e é o estabilizador primário da articulação atlanto-axial. Localiza-se atrá do processo odontóide e insere-se nas faces internas da massa do atlas.
– Para ocorrer a luxação teve ter lesão do ligamento tranverso.
– Lesão rara, mas muito letal.

Classificação de Dickman:
o Tipo I – lesão da substância do ligamento.
o Tipo II – lesão envolvendo fratura
– IIa – cominutiva da massa lateral
– IIb – avulsão isolada do tubérculo de inserção do ligamento.

Geralmente de trauma com hiperflexão, por queda ou trauma direto.
– São observado sinais de contusão no occipital.
– Após a ruptura do ligamento transverso foi observado desvio de 3 a 5 mm do arco anterior do atlas sobre o processo odontóide, e desvios de 5 a 10 mm após lesão dos lig acessórios e acima de 10mm quando todos estavam rompidos.

A manifestação clínica está relacionada ao desvio. Pode haver aumento do espaço retrofaríngeo.

O diagnóstico por Rx, TC e RM.

Tratamento:
o Tipo I: A e B – artrodese
o Tipo II: A e B – conservador (halo gesso)– se falha, cirúrgico

Subluxação rotatória

– Integridade do ligamento transverso
– Os diagnóstico é difícil devido aos poucos sinais clínicos
Síndrome de Grisel: infecção de vias aéreas (infância) levando a inflamação local frouxidão dos ligamentos com rotação das vértebras -> luxação C1-C2
– Na incidência em AP transoral a a ssimetria e o apagamento da articulações entre C1-C2 : wink signal (piscadela).
– TC : auxilia muito.

– Característica rotacional – Fieldings e Hawkins:
o Tipo 1 – luxação rotatória anterior < 3 mm
o Tipo 2 – luxação rotatória anterior com desvio de 3-5 mm
o Tipo 3 – luxação rotatória anterior com desvio > 5 mm
o Tipo 4 – desvio posterior

– Não há associação freqüente.

Tratamento: redução com tração craniana e imobilização com halo-gesso, por 12 semanas. Pode ser necessária manipulação.
– Artrodese em caso de instabilidade e lesão neurológica.

Fratura do Atlas

– A articulação entre o atlas e os côndilos é estabilizada pelos ligamentos capsulares e lig atlanto-occipital anterior e posterior.
– 2% das fx da coluna vertebral.
– Diagnóstico difícil.
– Pode-se associar com fratura do côndilo occipital, lesão do lig transverso, fx do áxis ou fx de vértebras sub-axiais. Mais freqüente a fx do odontóide. Principalmente em casos de fx do arco posterior. Associação de fx atlas e áxis é freqüente.
– As lesões neurológicas são raras, mas pode ocorrer lesão de nervos cranianos.

Mecanismo trauma: forças aplicadas à cabeça (compressão axial), pode haver componente rotacional, hiperextensão e inclinação lateral.
– A fx do arco posterior do atlas resulta de força de compressão com a cabeça em hiperextensão. Esse Tb pode fraturar o arco anterior devido à compressão contra o odontóide. A contração do músculo longo do pescoço tb pode fraturar o arco anterior.

Classificação Gehweiler:
o I – fx isolada do arco anterior
o II -fx isolada do arco posterior
o III – fx combinada anterior e posterior – Jefferson
o IV – fx isolada da massa lateral
o V – fx do processo tranverso

A estabilidade está relacionada com a ruptura ou não do ligamento transverso. O que pode ser definido como a separação das massas laterais acima de 6,9 mm. 8mm ao Rx (método de Spencer)

Diagnóstico:
o Sinais indiretos: edema pré-vertebral, aumento do espaço atlanto-axial, superposição das facetas de C1-C2, fx do odntóide e espondilolistese do axis.
o TC

Tratamento:
o Arco anterior ou arco posterior isolado, avulsão arco anterior e processo tranverso -> estáveis -> colar cervical por 6 a 12 semanas
o Explosão (Jefferson) ou Fx da massa lateral
– Estáveis: halo gesso / Minerva
– Rx dinâmico
– – Estável
– – Instável (artrodese)
-> Instáveis: tração 4-6 semanas –> halo-gesso por 4-8 semanas
-> Instáveis: artrodese
-> Instáveis: osteossíntese.

Critério de Spencer
Critério de Spencer: avaliar instabilidade da fratura de Jefferson

Fratura do processo odontóide

Classificação de Anderson e D´Alonzo
Classificação de Anderson e D´Alonzo

É a fratura mais comum de fratura do áxis (41%)
Costuma cursar com luxação / subluxação atlanto-axial, sendo o mecanismo mais frequente o trauma de hiperflexão cervical (o dente do áxis é desconectado de sua base e levado anteriormente junto com o atlas, que desliza sobre o áxis).
– Menos comumente, um trauma de hiperextensão leva o complexo atlas-dente do áxis a deslizar posteriormente.

Fraturas do odontóide não constumam cursar com problemas neurológicos:
– A tipo II tem maior taxa de pseudoartrose que aumentam com desvios > 20 graus posterior e deslocamento > 50%.

Classificaçaõ de Anderson e D’Alonzo:
Tipo I – Acima da cintura do odontóide e compatíveis com avulsaõ do lig alar.
Tipo II – Cintura do processo odontóide e área coberta pelo lig transverso
Tipo III – vai até o osso esponjoso do corpo vertebral.

O tratamento depende da faixa etária do paciente e do grau de deslocamento (luxação):
– deslocamento < 5 mm e/ou idade < 50 anos, a conduta é conservadora: “Halo vest” por 3 meses.
– deslocamento for > 5mm e/ou idade > 50 anos, a preferência é para o tratamento cirúrgico (artrodese atlanto-axial).
– As fraturas tipo I não apresentam problemas para consolidar, as tipo III costumam consolidar bem e as tipo II são as de mais difícil consolidação = artrodese atlanto-axial

Espondilolistese traumática do áxis

“Fratura do enforcado” (C2) – Hangman

É a fratura típica da hiperextensão-distração, onde há fraturas dos pedículos de C2 (pars interarticularis).
– Apesar do nome não é a regra do padrão dos enforcados
– 2º tipo mais comum de fratura do áxis (38%)

Ocorre o deslizamento do corpo desta vértebra sobre C3. Sua redução por tração é geralmente fácil e deve ser seguida por imobilização por 3 meses. Se o desvio for mínimo ou não houver pode ser feita a imobilização de imediato, sem a redução

Classificação de Effendi modificada por Levine para a fratura do enforcado

Tipo I – relativamente estáveis e não deslocadas da pars interarticularis – resultam de cargas axiais.
– Ia: obliquamente deslocadas envolvendo uma pars como resultado de curvatura lateral
Tipo II – Deslocadas e resultam da flexão de um componente durante a aplicação de carga axial – instáveis
IIa: Mais instáveis devido a ruptura do lig C2-C3 e lig interespinhal.
Tipo III – raras e resulta na completa luxação uni ou bilateral de C2-C3

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Última atualização porMarcioR4

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