Exame físico do quadril

O quadril corresponde a articulação coxofemoral que é uma articulação tipo esfera e soquete e, por tanto, capaz de realizar movimentos em todos os planos. Além disso, é uma articulação de carga, com estruturas ósseas e musculares muito fortes. No fêmur, deve-se saber identificar a cabeça femoral, o colo e os trocanteres maior e menor. O acetábulo é formado
pelo ísquio, ílio e púbis que são fundidos no adulto, mas não na criança. Na região periférica do acetábulo existe uma estrutura fibrocartilaginosa, em forma semicircular, chamada labrum e que tem a função de aumentar a profundidade acetabular. Na criança, ela contribui para o crescimento da borda do acetábulo.

Inspeção

Observar marcha do paciente (pcte).
Procurar queimaduras, manchas hipocrômicas, bolhas, sinais de nascença, drenos de cavidade e em particular por abaulamentos, intumescências ou pregas cutâneas.
Observar a postura do paciente.
Nivelamento das cristas ilíacas.
Lordose fisiológica da coluna lombar.
Observar as pregas glúteas.

Palpação óssea

Face anterior:
– Espinha ilíaca ântero-superior
– Crista ilíaca
– Tubérculo ilíaco
– Trocanter maior
– Tubérculos púbicos

Face posterior:
– Espinhas ilíacas pôstero-superiores
– Trocanter maior
– Tuberosidade isquiática
– Articulação sacro-ilíaca

Palpação de tecidos moles

Zona I
– Trígono femoral:
Superior: prega inguinal
Medialmente: adutor longo
Lateralmente: sartório
Assoalho: pectíneo, iliopsoas e porções do adutor longo
– Conteúdo: nervo femoral, artéria femoral, veia femoral e gânglios linfáticos

Zona II
– Trocanter maior:
Bolsa trocanteriana
Músculo glúteo médio

Zona III
Nervo ciático

Zona IV
– Crista ilíaca:
Nervos cluneais

Zona V
– Músculos do quadril e da pelve

Grupamento Flexor:
– Iliopsoas
Origem – vértebras T12 – L5, crista ilíaca e art. Sacroilíaca
Inserção – trocanter menor do fêmur
Inervação – nervo femoral (L2 e L3)
– Sartório
Origem – espinha ilíaca ântero-superior
Inserção – Parte superior da face medial da tíbia (pata de ganso)
Inervação – nervo femoral (L2 e L3)
– Retofemoral
Origem – espinha ilíaca ântero-inferior (direta) e parte superior do acetábulo (reflexa)
Inserção – base da patela (ligamento patelar)
Inervação – nervo femoral (L2, L3 e L4)
– Vasto lateral
Origem – trocanter maior e lábio lateral da linha áspera do fêmur
– Vasto medial
Origem – linha intertrocanteriana e lábio medial da linha áspera do fêmur
– Vasto intermédio
Origem – faces anterior e lateral do corpo do fêmur

Grupamento Adutor:
– Pectíneo
Origem – ramo superior do púbis
Inserção – linha áspero logo abaixo do trocanter menor
Inervação – nervo femoral (L2 e L3)
– Adutor longo
Origem – corpo do púbis inferior a crista púbica
Inserção – 1/3 médio da linha áspera do fêmur
Inervação – ramo anterior do nervo obturatório (L2, L3 e L4)
– Adutor curto
Origem – corpo e ramo inferior do púbis
Inserção – linha pectínea e parte proximal da linha áspera do fêmur
Inervação – ramo anterior do nervo obturatório
– Adutor magno
Origem – ramo inferior do púbis (parte adutora) e túber isquiático (parte do jarrete)
Inserção – tuberosidade glútea, linha áspera (parte adutora) e tubérculo do adutor (parte do jarrete)
Inervação – ramo posterior do nervo obturatório (parte adutora) e parte tibial do nervo isquiático (parte jarrete)
– Grácil
Origem – corpo e ramo inferior do púbis
Inserção – parte superior da face medial da tíbia (pata de ganso)
Inervação – nervo obturatório (L2 e L3)

Grupamento abdutor: principal função é de estabilização da pelve durante a fase de apoio da marcha.
– Glúteo médio
Origem – face externa do ilíaco entre as linhas glúteas anterior e posterior
Inserção – face lateral do trocanter maior
Inervação – nervo glúteo superior (L5 e S1)
– Glúteo mínimo
Origem – face externa do ilíaco entre as linhas glúteas anterior e inferior
Inserção – face anterior do trocanter maior
Inervação – nervo glúteo superior (L5 e S1)
– Tensor da fáscia lata: é um abdutor, mas tem ação de estabilização da pelve, atuando até no joelho.
Origem – junto da crista ilíaca e coloca-se sobre
músculo glúteo médio.
Inserção – sua aponeurose continua
com a fáscia lata que envolve a coxa e cuja
espessamento central, chamado trato iliotibial,
insere-se no tubérculo de Gerdy da tíbia.
Inervação: Nervo do Glúteo Superior (L4 – S1)

Grupamento extensor:
– Glúteo máximo: principal ação é contribuir para a manutenção da posição
ereta, atuando como músculo antigravitacional.
Origem – face externa do ilíaco, face posterior do sacro e cóccix
Inserção – trato iliotibial
Inervação – nervo glúteo inferior (L5, S1 e S2)

Grupamento dos rotadores externos
– Piriforme
Origem – face anterior do sacro e ligamento sacrotuberal
Inserção – margem superior do trocanter maior do fêmur
Inervação – ramos dos ramos anteriores de S1 e S2
– Obturador interno
Origem – face pélvica da membrana obturatória
Inserção – face medial do trocanter maior do fêmur
Inervação – nervo para o obturador interno (L5 e S1)
– Gêmeo superior
Origem – espinha isquiática
Inserção – face medial do trocanter maior do fêmur
Inervação – mesmo do obturador interno
– Obturador externo
Origem – margem do forame obturatório
Inserção – face medial do trocanter maior do fêmur
Inervação – nervo obturatório (L3 e L4)
– Gêmeo inferior
Origem – túber isquiático
Inserção – face medial do trocanter maior do fêmur
Inervação – mesmo do quadrado femoral
– Quadrado femoral
Origem – margem lateral do túber isquiático
Inserção – tubérculo quadrado na crista intertrocanteriana do fêmur
Inervação – nervo para o quadrado femoral (L5 e S1)

Grau de mobilidade

Da mesma forma como ocorre com a escápula no ombro, no quadril é muito comum a bacia movimentar-se quando se testa a movimentação. Um indivíduo desatento pode interpretar movimentos pélvicos como originários do quadril. Por isto, sempre observe a pelve.

Mobilidade ativa:
Abdução / Adução
Flexão / Extensão
Flexão, abdução e rotação externa
Rotação interna / externa

Mobilidade passiva:
Flexão (120°)
Extensão (30°)
Abdução (45° – 50°)
Adução (20° – 30°)
Rotação interna (35°)
Rotação externa (45°)

Exame neurológico

Testes motores:

Flexores:
– Flexores primários
– – Iliopsoas
– Flexores secundários
– – Retofemoral

Extensores:
– Extensores primários
– – Glúteo máximo
– Extensores secundários
– – Músculos tendinosos da coxa

Abdutores:
– Abdutores primários
– – Glúteo médio
– Abdutores secundários
– – Glúteo mínimo

Adutores:
– Adutores primários
– – Adutor longo
– Adutores secundários
– – Adutor curto
– – Adutor magno
– – Grácil
– – Pectíneo

Teste de sensibilidade: dermátomos.

Testes especiais

Teste de contratura do músculo reto femoral:
Teste de Ely
– Doente em DVH, examinador segura o tornozelo
– Faz flexão passiva lenta do joelho
– Contratura do reto femoral: flexão do quadril  elevação da pelve
– Flexão passiva rápida do joelho: eleva a pelve por espasticidade do reto femoral

Teste para contratura do trato iliotibial:
Teste de Ober: para contratura em abdução, geralmente da fáscia lata
– Doente em decúbito lateral com quadril oposto em flexão máxima
– Quadril a ser testado é fletido a 90º e abduzido
– Quadril é então estendido
– Ângulo da contratura será o ângulo da coxa com relação ao corpo

Teste para avaliar a força do glúteo médio:
Teste de Duchene – Trendelenburg
– Flexão de um joelho: se insuficiência da musculatura glútea da perna do apoio:
– Queda da pelve com o joelho fletido
– Se inicialmente negativo, testar por 30 segundos
Sinal de Trendelenburg: queda do membro contra-lateral durante a marcha, quando o paciente apóia o membro inferior esquerdo a pelve cai
para o lado oposto e o tronco inclina-se, excessivamente.

Teste da flexo-adução
– Joelho em 90º, aduz o membro que devera passar a linha media do corpo a linha axilar.

Testes para compressão do nervo ciático:
Manobra ou sinal de Lasegue
Sinais de Bragard ou Prova de Fajersztain
Teste do câmbio (gearstick sign): impacto do trocanter maior com o ílio
– Decúbito lateral com membro inferior em extensão -> abdução do quadril com bloqueio
– Nova tentativa com o quadril fletido, geralmente com aumento da abdução

Teste para mobilizar a sacroilíaca:
Teste de Patrick ou Fabere
– Doente em DDH faz um 4 com os membros inferiores
– Apoio da crista ilíaca contra-lateral e pressão para baixo sobre o joelho ipsilateral
– (+): dor da sacroilíaca contra-lateral, na região posterior
– Dor na região da virilha pode demonstrar dor do quadril
Teste de Gaenslen
– Doente em DDH com o flexão do quadril contra-lateral
– Doente segura o joelho
– Membro a ser examinado fica pendente fora da mesa
– (+): dor na sacroilíaca ipsilateral
Manobra de Volkmann
Manobra de Lewin
Manobra de Mennel
Prova de Erichsen
Teste de Staheli: contratura em flexão do quadril
– Doente em DVH com as pernas para fora da mesa  faz-se a extensão do quadril a ser avaliado
– Contratura dos músculos posteriores da caxa
– Doente em DDH, eleva-se o membro em extensão – Normal: 90º

Teste de Thomas: contratura em flexão
– DDH, ambos os quadris fletidos até retificação da coluna lombar
– Doente segura a perna fletida, contra-lateral
– Extensão do lado a ser examinado até que a pelve comece a movimentar

Avaliação da instabilidade do quadril:
– Sinal de Ortolani
– Sinal de Barlow
– Teste da telescopagem
– Contratura em adução (sinal de Hart)
– Assimetria das pregas

Manobra de Ludloff
– Lesão do m. iliopsoas ou fratura do trocanter menor
Sinal de Ludloff
Sinal de Drehmann ou Drackman: epifisiólise
– Flexão apenas com rotação externa
Prova de Phelps
– Contratura do grácil
Manobra de Gampers
– Contratura do ilíopsoas

Dismetria dos membros inferiores:
– Discrepância real do comprimento dos membros inferiores
– Discrepância aparente no comprimento do membros inferiores
– Teste de Nelaton-Galleazzi

Síndrome do músculo piriforme: piora da dor ciática em abdução e rotação interna

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Comentários

  1. MarcioR4 Post author

    As lesões no iliopsoas são causadas por uma resistência forçada da flexão ativa do quadril ou por hiperextensão da coxa. A dor localiza-se na região inguinal anterior, e a palpação sobre o ligamento inguinal ou lateralmente ao reto abdominal acentua a dor. A manobra de Ludloff (flexão do quadril contra resistência com o paciente sentado e de joelhos fletidos) é positiva se houver a dor.

    Teste de Ludloff: avalia uma possível tendinite do iliopsoas (flexor do quadril único ativado na posição sentada). O paciente sentado com o joelho estendido e subsequente elevação do calcanhar afetado. A dor causada por essa manobra (sinal de Ludloff positivo). O teste funcional inclui flexão do quadril em 15 graus com a palpação do músculo psoas abaixo da metade lateral do ligamento inguinal.

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