Exame físico do punho

Segundo Flatt, é a articulação chave para a função da mão.

Limite anatômico: ponto em que o rádio distal começa a alargar-se (ou 3 cm proximal à articulação – Taleisnik) até a articulação carpometacárpica.

Leões do rádio distal são consideradas do punho quando interferem na sua função.

Anatomia

Articulação do rádio distal em forma triangular, com ápice na estilóide

2 fossetas articulares:
– Uma elíptica para o escafóide (lateral)
– Uma esférica para o semilunar (medial)
– Separadas por uma crista no sentido AP

Medialmente articula-se com a ulna distal através da fossa sigmóide

Ossos do carpo dispostos em 2 fileiras transversas:
– Proximal: escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme
– Distal: trapézio, trapezóide, captato e hamato

2 articulações: radiocárpica e médio-cárpica

Na extensão, a mediocárpica contribui com 66% do movimento. Na flexão a radiocárpica é responsável por 60% do movimento.

O pisiforme é considerado um sesamóide, sem função nas atividades do carpo.

Do ponto de vista funcional, o escafóide pertence às duas fileiras (Gilford et al), funcionando como barra de conexão entre elas.

Colunas verticais (Navarro):
– Central: semilunar, capitato e hamato: relacionada com a flexo-extensão
– Lateral: escafóide, trapézio e trapezóide: move ao redor da coluna central
– Medial: piramidal e pisiforme

Conceito oval de Lichtman: ossos movem em conjunto, como uma cadeia
Coluna lateral move-se ao redor da central
Nos movimentos laterais também ocorre movimento entre semilunar e capitato, assim como na escafotrapézio e hamatopiramidal.
Por isso aplica-se o conceito do anel oval de Lichtman: a quebra de qualquer ponto (ruptura ligamentar) implica em movimento anormal: instabilidade.

Os ligamentos extrínsecos (origem ou inserção fora do carpo) são proximais (radiocárpicos e ulnocarpais) ou distais (carpometacárpicos).

Os ligamentos extrínsecos mais fortes e relacionados com estabilidade são os seguintes:
– Radioescafocapitato (ou oblíquo de Weitbrecht): da superfície volar do rádio até escafóide e capitato;
– Radioescafo-semilunar (Kuentz e Testut): origem mais ulnar que o anterior, no nível da crista entre as fossetas, até o poloproximal do escafóide e similunar;
– Rádio-semilunar: direção mais transversa; leva rica vascularização;
– Rádio-semilunar-piramidal: da porção mais ulnar do rádio volar, oblíqua e ulnarmente para o semilunar e o piramidal. Distal ulnarmente se une a fibrocartilagem triangular;
– Radiocárpico dorsal: mais fraco que os volares. Do rádio ao semilunar, piramidal e escafóide.

Os ligamentos intrínsecos vedam a articulação.

Anatomia radiológica

– Angulação volar: 12º-15º
– Angulação ulnar: 20º-25º
– Distância do processo estilóide até a superfície articular da ulna: 13 mm
– Rádio e ulna no mesmo nível: 51% / Ulna plus: 26% / Ulna minus: 23%

Exame físico

Anamnese completa: idade, atividade, queixas, localização precisa, dominância, cronologia, agentes causadores, etc.

Registrar dados: examinar com o MS totalmente exposto, paciente sentado, cotovelos apoiados na mesa.

Comparar com contralateral

Inspeção

Avaliar condições da pele e lesões: pode indicar mecanismo (ou direção da força) de fratura ou luxação.
Deformidades ou aumentos de volume.
Cicatrizes (podem limitar o movimento).
Coloração da pele

Palpação

Temperatura: aumentada em processos inflamatórios e infecciosos
Deformidades e Tumorações: mole, fibrosa ou dura
Pontos dolorosos, presença de crepitações e estalos

Referências:
– No fundo da tabaqueira palpa-se o corpo do escafóide
– Tabaqueira anatômica tem como limites:
– – Radialmente: extensor curto do polegar
– – Ulnarmente: extensor longo do polegar
– Saliência dorsal distal no rádio: tubérculo de Lister (tendão extensor longo do polegar muda de direção)
– Fletindo o punho palpa-se polo proximal do escafóide e articulação escafo-semilunar: distal ao tubérculo de Lister.
– 2 cm distal a estiloide radial é a base do primeiro metacarpo: articulação carpo-metacárpica do polegar – melhor sentida com a circundação do dedo – dor e crepitação se rizartrose.
– Na base da eminência tenar, palpa-se a tuberosidade do escafóide, em cujo lado ulnar mergulha o flexor radial do carpo
– Fletindo o punho, palpa-se entre a extremidade distal da ulna e o piramidal, a fibrocartilagem triangular.
– Palpar processo estilóide ulnar. Com desvio radial, sente-se o piramidal e o hamato e a articulação entre eles
– Na base da região hipotenar, justodistal a prega volar, palpa-se o pisiforme em continuidade com o flexor ulnar do carpo

Amplitude de movimentos

Iniciar com movimentos passivos e depois os ativos

Em geral são equivalentes, mas nos casos de aderências ou paralisias, os passivos são mais amplos

Prono-supinação:
Cotovelo em 90 graus e junto ao corpo, para neutralizar rotação do ombro
Pronação: 80 graus
Supinação: 90 graus

Flexão palmar:
Média 70-80 graus (52 a 93 graus)
Goniômetro no dorso do terceiro mtc e no dorso do rádio
Principalmente às custas da radiocárpica (60%)

Extensão (flexão dorsal):
Predomina pela mediocárpica (66%) devido à inclinação radial
60-70 graus (42-79 graus)
Goniômetro volar do rádio e terceiro mtc

Desvio ulnar (adução):
45 graus
30 graus na radiocárpica e 15 graus na mediocárpica

Desvio radial (abdução):
15 graus
8 graus na radiocárpica e 7 graus na mediocárpica
Eixo na cabeça do capitato

Testes musculares

Escala de força de Highet modificada:
M0 – sem contração
M1 – contração não vence gravidade
M2 – mantém contra gravidade
M3 – vence ação gravidade, mas sem resistência
M4 – vence gravidade com alguma resistência
M5 – normal

– Extensor radial curto do carpo insere-se na base do terceiro mtc: extensão com desvio radial
– Extensor ulnar do carpo insere-se na base do quinto mtc: extensão com desvio ulnar.
– Flexor radial do carpo: volar, insere-se na base do segundo mtc, lateral ao palmar longo. Faz forte flexão e pouco desvio radial (o desvio radial do punho se faz mais pelo abdutor longo do polegar, que se insere na base do 1° mtc).
– Palmar longo: ausente em 15% da população. Flexão do punho e tensão da fáscia palmar. Usado como enxerto. Pesquisar tocando polpa do polegar e do dedo mínimo com flexão simultânea do punho.
– Flexor ulnar do carpo: insere-se na base do 5° mtc. Flexão e forte desvio ulnar.

Testes especiais

Teste de Finkelstein:
– avalia tenossinovite do 1° compartimento dorsal (abdutor longo e extensor curto do polegar – De Quervain). Polegar aduzido e fletido. Positivo se dor na estilóide radial ao desvio ulnar passivo do punho.

Teste de Phalen:
– avalia síndrome do túnel do carpo. Flexão máxima dos punhos por 1 minuto. Positivo se dormência no território do mediano (principalmente 3° dedo). Phalem invertido: extensão máxima.

Teste de Tinel:
– Percussão suave de um trajeto nervoso. Positivo se choque no trajeto distal.

Teste de Watson:
– Pesquisa instabilidade do escafóide. Pressiona tuberosidade anterior do escafóide com o polegar e movimenta o punho de ulnar para radial: subluxação escafóide gera estalido doloroso. Lassidão pode dar falso positivo (comparação contralateral).

Teste de cisalhamento:
– Pressão em direções opostas entre ossos adjacentes.
Reagan (ou Kleinman): estabiliza semilunar com uma mão (indicador e polegar) e pressiona piramidal e pisiforme dorsalmente; positivo se crepitação, dor ou frouxidão.

Teste de Allen:
– Patência das artérias que suprem a mão. Comprime radial e ulnar com ambas as mãos; elevação; abrir e fechar dedos. Mão relaxada e libera apenas uma das artérias e verifica se há enchimento rápido da palma e dos dedos. Se não houver, teste é positivo para a artéria liberada.

Teste de Duncan: digitopressão do túnel do carpo mantida por 3 segundos.

Sinal de Murphy:
– punho fechado
– cabeça do 3º é mais proeminente
– se (+): cabeça do 3º na mesma altura do 2º e 4º -> luxação do semilunar

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Última atualização porMarcioR4

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