Exame físico do pé

O exame físico do pé deve ser feito de forma sistematizada para não esquecer nenhuma parte do exame.

Começa com a entrada do paciente na sala de exame: observar alteração da marcha, posição antálgica. O exame deve ser feito com ambos os membros inferiores desnudos para avaliação global do paciente.

Uma peculiaridade do exame físico do pé é que ele deve ser feito em 2 etapas: COM CARGA E SEM CARGA

– Plano frontal: inversão e eversão
– Plano sagital: adução e abdução
– Plano transverso: flexão e extensão do tornozelo

Diferença de calosidade para verruga:
– Calosidade: área de carga, linhas cutâneas atravessam o centro, dor à palpação da região central
– Verruga: não necessariamente na área de carga, linhas da pele passam ao lado, dor à compressão látero-lateral, pode ter lesões satélites

Rolamentos ou intervalos do pé na marcha

PRIMEIRO ROLAMENTO: 15% – do contato do calcâneo até quando o pé se acomoda contra o chão. Contração excêntrica dos dorsoflexores do pé. Propósito é a absorção do impacto.
SEGUNDO ROLAMENTO: 15-40% – até a elevação do calcâneo. E o rolamento da tíbia sobre o tálus, para passar o centro de massa para frente. Passa de pronado flexível, maleável, para supinado, portanto, rígido. Tem contração excêntrica do tríceps sural.
TERCEIRO ROLAMENTO: 40-60% – do desprendimento do calcâneo ate saída dos dedos. Rolamento do corpo sobre a região metatarsal visando a aceleração. Pé como barra rígida bloqueada em supinação. Contração concêntrica do tríceps sural.

Exame do pé com carga

Inspeção estática

– Mancha
– Cicatriz
– Abaulamento
– Retrações
– Alt. pilificação
– Cor da pele
– Desvios torcionais
– Desvios angulares do joelho (varo/valgo)
– Posição relativa dos maléolos (torções tibiais)
– Varismo e valgismo do retropé
– Relação retropé/antepé/mediopé (pé plano valgo, pé
pé serpentiforme, pé metatarsovarocongênito)
– Verificar se existe alguma deformidade dos dedos menores
– Fórmulas digitais (egípsio, grego)

PODOSCOPIA (VALENTI):
Normal: istmo 1/3 da largura do antepé
I) istmo cai + 50% da largura do antepé
II) apoio de toda planta do pé (menos pequena área semilunar medial)
III) avanço medial
IV) avanço medial e entalhe lateral

Inspeção dinâmica

Verificar se o paciente apresenta alguma alteração no padrão de marcha, devendo-se observar 4 parâmetros básicos:
1 – eixo da marcha
2 – ângulo do passo
3 – amplitude do passo
4 – apoio

Ângulo de Fick = 10°, verificar se existe alguma alteração da marcha

Manobras especiais com o paciente em pé

Teste das pontas dos pés:
Avalia a integridade do tendão calcâneo, tibial posterior e mobilidade subtalar. Com apoio bipodálico é solicitado a ficar nas pontas dos dedos. Resposta normal é elevação do calcâneo acompanhado de varização do retropé além do arco longitudinal medial.

Teste de Jack (hiperextensão passiva do hálux):
Utilizado para avaliar liberdade de movimento da subtalar, integridade do tendão flexor longo do hálux e integridade da musculatura intrínseca e extrínseca. O examinador faz a extensão ativa da articulação metatarsofalângica do hálux. A resposta é elevação da abóboda, rotação externa da perna e varização do retropé.

Blocos de Coleman:
Usado no diferencial de pé cavo varo flexível. É um teste realizado em 3 tempos:

1: Pé apoiado em um bloco de madeira, fica para fora o 1º raio e hálux. Se houver normalização do retropé, 1º raio é a causa. Se permancer pode ser antepé como um todo ou mediopé;

2: Apoiando apenas o calcâneo, se valgiza ou normaliza, o antepé como um todo é responsável. Se persistir, o retropé é responsável;

3: Combinação das 2 anteriores: se valgiza, afasta-se o retropé como causa, se persistir, combinação antepé com retropé.

Sinal dos muito dedos (too many toes):
Deformidade em abdução do antepé com relação aos demais segmentos
– Observando por trás aparece imagem de apenas 1 artelho, com abdução exagerada surgem mais dedos.
– Frequentemente associado com a pronação do retropé por insuficiência do tibial posterior

Prova da redutibilidade do valgismo do hálux (prova de McBride):
Determina grau de retração da cápsula lateral e musculatura adutora
– Doente em posição ortostática bipodálica -> força varizante na borda lateral do hálux
– Normal: hálux alinha com o eixo do metatarso
– Se não alinhar: necessita de liberação das estruturas laterais no tratamento cirúrgico

Teste da hipermobilidade do 1º raio:
Avaliar o grau de movimentação da 1ª tarsometatársica
– Duas formas:
– 1ª: examinador fixa os 4 raios laterais e o polegar e o indicador da outra mão seguram o 1º MTT
– Faz-se força no sentido plantar e dorsal para mobilizar o 1º raio
– 2º: fixa-se o retropé e mediopé com uma mão com flexão e extensão do 1º raio
– Normal: 30º

Teste da compressão látero-lateral do antepé:
Força de compressão entre o 1º e o 5º raio
– Pode ser potencializada com pressão plantar com o polegar na região MTT
– (+): dor ou parestesia

Sinal de Mulder:
Na compressão das cabeças metatarsais, pode ter estalido doloroso com choque e dor irradiada, suspeitando de Neuroma de Morton.

Teste da redutibilidade das garras e martelo dos dedos (teste de Kelikian-Ducroquet):
Testa retrações, contraturas capsuloligamentares e tendíneas
– Pressão com os polegares na região central do antepé

Teste do tibial anterior:
– Dorsiflexão do pé: deve-se olhar a proeminência do tendão na dorsiflexão

Inversão e adução contra resistência: testa o tibial anterior e tibial posterior

Teste do tibial posterior:
– Inversão e adução contra resistência
– Não é possível isolar o tibial posterior nesta manobra

Teste dos fibulares curto e longo:
– Eversão e abdução contra resistência
– Ambos fazem a eversão do pé
– Pode-se avaliar o fibular longo pelo abaixamento do 1º raio

Teste dos lumbricais:
– Estabilização da cabeça do 2º-5º MTTs na face plantar
– Doente flete as articulações MTT-F
– Se lumbricais normais: extensão das IF

Teste dos interósseos:
– Estabilização das MTT-F
– Doente faz extensão das IF contra-resistência

Teste da rotação externa passiva da perna:
Útil na determinação da liberdade de movimento da subtalar e na integração da subtalar com demais articulações do pé.
– Segura na parte média da perna e força a rotação externa do conjunto. A pinça bimaleolar roda o tálus, que por sua vez variza o calcâneo, aparecendo arco longitudinal medial (indica o perfeito funcionamento de todas as estruturas envolvidas)

Força p/ tríceps sural: apoio unipodálico

Exame sem carga

Paciente sentado na mesa de exame com as pernas pendentes e o examinador sentado em um banco de frente para o paciente

Inspeção

Continua a inspeção agora no pé sem carga. Verificando que sem carga o pé assume um discreto EQUINISMO e ligeira INVERSÃO.

Inspeção da planta do pé a procura de calosidades, ulceração e outras alterações.

Palpação

Posteriormente:
– tendão calcâneo
– inserção tendão calcâneo
– calcâneo

Lateralmente:
– tendões dos fibulares
– maléolo lateral
– seio do tarso
– base do V meta
– articulação MF do V dedo

Medialmente:
– túnel do tarso e suas estruturas (TP, FLD,FLH)
– calcâneo / maléolo medial
– tendão tibial anterior
– tuberosidade do navicular
– MF do hálux

Anteriormente:
– maléolo medial e lateral
– interlinha articular

Dorso do pé:
– região tarsometatársica
– cabeça do 1º metatarso
– cabeça dos metat. e articul. metatarsofalângicas
– articul. interfalângicas dos dedos

Face plantar:
– calcâneo (principalmente tuberosidade medial)
– fáscia (sensibiliza a palpação da fáscia plantar a dorsiflexão do tnz e dedos)
– cabeça dos metatarsos

Grau de mobilidade das articulações

1) complexo subtalar: movimento no sentido de inversão e eversão (20º de inversão e 10º de eversão). Diminuição da amplitude pode significar AR, transtorno neuromusculares ou coalizões tarsais. A dor manifesta-se no seio do tarso.
2) Complexo articular de Chopart (talo-navicular e calcaneocubóidea): deve-se pesquisar as manobras de abdução e adução (10º / 10º)
3) Tibiotársica: 25º dorsiflexão e 45º de flexão plantar
4) Lisfranc (tarsometatarsica): 15º supinação e 25º de pronação do antepé em relação ao médio e retropé.
5) Articulação metatarsofalângicas: 80º dorsiflexão e 30º de flexão plantar
6) Articulação interfalângicas: 10º de extensão e 45º de flexão

Exame neurológico

Deve se testar força muscular, sensibilidade e reflexos.

FORÇA MUSCULAR: VARIAÇÃO DE 0 A 5

A) Tibial anterior: fixando a perna com uma da mãos e o pé com outra, solicita dorsiflexão contra resistência. Verifica impressão do tendão na pele. Nervo Fibular profundo (L4, L5 e S1)
B) Tibial posterior: inversão e adução do pé contra resistência. N. Tibial (L5, S1)
C) Fibular longo e curto: abdução se eversão contra resistência (S1)
D) Extensor longo do hálux: extensão hálux contra resistência. N. Fibular profundo (L4, L5, S1)
E) Flexor longo do hálux: flexão da IF do hálux contra resistência. N. tibial (L5, S1, S2)
F) Flexor curto do hálux: flexão MF contra resistência. N Tibial (L4, L5, S1)
G) Extensor longo dos dedos: extensão IIFD contra resistência. N. Fibular profundo (L4, L5, S1)
H) Extensor curto dos dedos: estende metatarsofalângica contra resistência. N. Fibular superficial (L4, L5, S1)
I) Flexor longo dos dedos: com uma mão estabiliza as MF e c/ a outra oferece resistência à flexão das IF nas polpas digitais
J) Flexor curto dos dedos: estabiliza cabeça dos metatarsos e oferece resistência contra flexão das MF
K) Lumbricais: estabiliza as cabeças e solicita flexão das MF (durante esta manobra os lumbricais estendem as IF)
L) Interósseos: após estabilizar MF pede p/ pcte estender IF

SENSIBILIDADE

L4 (safeno): parte anterior joelho, medial perna e pé
L5 (fibular superficial): dorso pé / anterolateral da perna
L5 (fibular profundo): 1ª comissura
S1: lateral do pé

Reflexo: Aquileu: S1

Manobras especiais com o paciente sentado

1) Gaveta anterior: testa o ligamento fibulotalar anterior (FTA) e integridade da cápsula ântero-lateral. Estabiliza a perna anterior, acima do tornozelo (tnz) e a outra mão no calcanhar. Provoca anteriorização da perna. O deslocamento anterior do talo na pinça representa lesão. Pode aparecer sinal do vácuo (exame comparativo).

2) Teste do estresse em varo: testa o lig Fibulocalâneo e cápsula lateral. Estabiliza perna distal e imprime força varizante no calcâneo. Surge exagero no varismo (também é comparativo)

3) Estresse em valgo: exagero na excursão em valgo na pesquisa de lesão do deltóide

4) Teste de rotação do tálus: imobiliza 1/3 médio da perna p/ evitar rotação externa, com a outra mão envolve o calcanhar de forma que a borda medial do pé fique em contato c/ medial do antebraço. Promove rotação externa. Este movimento tende a afastar a pinça produzindo dor.

5) Gaveta posterior da fíbula: teste da sindesmose. Segura firme o tnz e com o polegar força posteriorização da fíbula

6) Compressão Lateral da perna (Pilling): compressão da tíbia contra a fíbula no 1/3 médio da perna provocando dor na sindesmose

7) Gaveta metatarsofalângica: útil na identificação de instabilidade traumática ou inflamatória da região. Com movimentos suaves mobiliza o colo do metatarso e falange proximal (provoca deslocamento plantar e dorsal)

8) Prova de redutibilidade das garras (e martelo) dos artelhos (Kelikian Ducroquet): Preensão com polegares na região central do antepé, no sentido de acentuar o arqueamento transverso. Nos flexíveis a manobra produz redução.

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Última atualização porMarcioR4

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