Exame físico da coluna torácica

Sua mobilidade é restrita devido à presença do gradeado costal e à anatomia articular das vértebras torácicas.

Inspeção

Observar, principalmente nos adolescentes, sinais existentes de qualquer deformidade que eventualmente possa piorar com o crescimento.

-> em pé: inspeção posterior, lateral e anterior; manobras posterior e lateral
-> sentado: inspeção posterior, lateral e anterior; palpação posterior; manobra posterior
-> deitado: complementar inspeção, palpação e manobras nos 3 decúbitos

Inspeção posterior em pé
Pct em pé, de costas para o examinador e, obrigatoriamente, com o tórax despido e os pés sem sapatos (sexo feminino deve usar roupas apropriadas).
Avalia-se postura global, massa muscular, contratura ou aumento de volume, buscando qualquer assimetria.

– importante manter o paciente relaxado, sem contrair a musculatura elevadora do ombro. Se um dos ombros está de fato elevado, pode ser escoliose torácica alta, convexa para esse lado.
– linha média vertebral sempre retilínea, qualquer desvio pode indicar deformidade.

– assimetria das escápulas pode identificar a doença de Sprengel ou cápsula alta congênita.

Triângulo de talhe
A posição anatômica dos membros superiores, caídos paralelamente ao tronco, determina, na altura da cintura, de cada lado, um triângulo.
A comparação entre esses dois espaços, pode demonstrar a presença de escoliose.

Pele
Manchas cutâneas, de coloração café-com-leite (até 4 é normal);
Nódulos de dimensões variadas (associados com deformidade, podem indicar neurofibromatose);
Formações que possam indicar malformações congênitas: tufos pilosos (espinha bífida) ou retrações da pele.

Inspeção lateral em pé
Braços em extensão paralelos ao solo, para poder observar melhor as curvaturas da coluna.
– lordoses cervical e lombar devem estar compensadas pela cifose torácica.
A lordose lombar (um aumento pode sugerir espondilolistese) e a protrusão do abdômen têm de ser avaliadas.

– cifose do adolescente (dorso curvo ou enfermidade de Scheuermann), cifose senil ou por osteoporose, cifose da espondilite anquilosante -> raio longo.

Se houver ângulo agudo pode ser sinal de enfermidades como tuberculose (mal de Pott) ou neurofibromatose.

Inspeção anterior em pé
Tórax exposto:
– presença do dois mm peitorais
– possível projeção de um dos seios pela rotação das costelas, quando há escoliose.
– deformidades da parede, destacando-se o pectus carinatus e o pectus excavatum.

Manobras e Mensuração

Manobras e mensuração posterior em pé

Através de um fio de prumo apoiado na 7ª vértebra cervical é verificado o alinhamento da coluna, pois o fio deve acompanhar a linha média até o sulco interglúteo.
Pode medir a distância do fio até o sulco interglúteo e a distância do fio até a apófise espinhosa mais desviada.

Pode-se também avaliar o grau de nivelamento pélvico com uma régua de nível apoiada nas cristas ilíacas -> quando é produzido por discreto encurtamento dos MMII, pede-se ao paciente que eleve o calcanhar até que se corrija a coluna (altura para compensar no calçado).

Manobras buscam determinar principalmente a amplitude articular.
Difícil separar a mobilidade dos segmentos torácico e lombar.
Flexo-extensão mais ampla na lombar, enquanto a inclinação lateral se dá mais na coluna torácica.
– flexão até 45 graus.
– extensão até 45 graus.
– inclinação lateral até 45 graus de cada lado.

Flexão, extensão e rotação
Pct deve sentar-se em uma cadeira com o espaldar reto (para reduzir o movimento lombopélvico)
Inclinar-se para frente e em seguida para trás
Flexão: 20-45°
Extensão: 25-45°
Rotação: cruzar os braços na frente do corpo e girar para direita e esquerda

Pode ser colocada uma fita métrica entre as apófises espinhosas de C7 e T12 e obter um valor numérico com a diferença entre as posições normal e flexionada em torno de 2,5 cm. As limitações podem ser devidas à dor pelo processo básico do paciente ou por anquiilose, no caso da espondilite (lembrar do teste de Schober).

Teste da inclinação anterior

Examinador se abaixar para ter os olhos no mesmo nível da coluna do pct, que estará inclinada para a frente, até estar paralela ao solo, com os braços pendentes -> se escoliose, vai observar a giba costal ou lombar.

Pode ser medido a angulação e distância até a linha média -> acompanhamento da deformidade.

Existem limitações quando há dor e a escoliose possa ser antálgica -> contratura muscular e rigidez que impedem a flexão da coluna. Tumores costumam ser responsáveis por esses quadros.

Manobras e mensuração lateral em pé

Pede-se ao paciente que se incline para a frente, tentando tocar o solo, com os joelhos em extensão absoluta.
A cifose se presente é acentuada.
A distância entre as pontas dos dedos e o solo é registrada em cm e serve para avaliar o alongamento durante o tto. A palpação dos músculos demonstra a presença de tensão exagerada.

A retração dos mm isquiotibiais (jarrete) impede a flexão do quadril -> deve-se identificar a espinha ilíaca ântero-superior e o grande trocanter femoral, para perceber se estão no mesmo nível quando em flexão => relacionada com a cifose do adolescente e deve ser reconhecida nessa fase.
Paciente de frente para a maca, coloque um dos pés sobre ela e tente alcançá-lo.

Mensuração torácica
Fita métrica no nível dos mamilos
Tire as medidas à expiração máxima
Pede-se para inspirar o máximo e tire novas medidas
Diferença entre as 2 leituras deve ser > 5 cm
Diferença menor de 2,5 cm pode ser um sinal de espondilite anquilosante

Inspeção posterior, lateral e anterior na posição sentada
Pode ser feita rapidamente com o examinador circulando em torno da maca de exames, procurando alguma modificação produzida com a mudança para a posição sentada.
– aspecto da coluna
– obliquidades pélvicas e diferenças de comprimento dos membros inferiores influem na curvatura da coluna.
– aumento ou inversão da cifose ou lordose, bem como a projeção de cabeça e ombros sobre o tronco.

Manobras e mensuração (sentado) posterior

– rotações para a direita e para a esquerda, com a pelve fixada pela posição, podem atingir até 50 graus -> difícil separar a participação da coluna lombar, sendo importante é despertar dor ou identificar limitações ao exame da mobilidade torácica.
– percussão das lojas renais (Giordano).

– medir a expansão torácica com fita métrica ao redor do tórax, na altura dos mamilos, deve mostrar um amplitude de pelo menos 3 cm entre a expiração e inspiração profunda.
– nos pacientes com dor, limitação da mobilidade e discreta cifose, a redução é sinal de calcificação dos ligamentos costotransversos, como ocorre na espondilite anquilosante.

Retrações comuns aos portadores de cifose, especialmente adolescentes, incluem outros mm, além dos isquiotibiais, como os peitorais.
-> com abdução dos ombros a 90 graus, o examinador pode tracionar os braços para trás avaliando a flexibilidade e o grau de retração.

Palpação

Palpação posterior na posição sentada
– delimitar a escápula (2ª a 7ª/8ª costela) e identificar sua espinha (apófise espinhosa da 3ª vértebra torácica está nessa linha, quando os braços em posição anatômica).
– nos casos de escápula alta congênita, a palpação de seu ângulo superior pode identificar bandas fibrosas ou ósseas.

– a 7ª vértebra cervical com sua apófise espinhosa saliente serve de referência para, a partir destes dois pontos, C7 e T3, palpar todas as demais vértebras.

– o ângulo inferior da escápula situa-se sobre T7 ou T8.
– as apófises de T9 a T11, pontos de inserção e tração muscular, são locais frequentes de dor de origem postural, que pode ser despertada por compressão digital.

– Queixa frequente de dor entre a escápula e a coluna é a afecção dos mm rombóides, de etiologia profissional (LER/DORT);
– Investigada pela palpação dos mm, que tem origem entre C7 e T5, e inserem-se na margem medial da escápula; são palpados com o MS em rotação interna máxima e adução.

– o gradeado costal deve ser palpado na sua totalidade, especialmente nas projeções das articulações costotransversas -> podem sofrer processo inflamatório nas espondiloartropatias e apresentam dor a palpação profunda.
– mm trapézio e grande dorsal devem ter seus limites bem definidos à palpação.

Deitada – ventral
– palpação dos pontos dolorosos já conhecidos deve ser realizada novamente, tentando a localização anatômica exata.
– hiperextensão da coluna, pedindo para o pct elevar os braços e o tronco, enquanto o examinador fixa as pernas, deve produzir retificação da cifose; nos portadores de cifose fixa, estruturada, haverá cifose residual.

– observar se deformidades previamente identificadas sofreram alguma mudança com a diferença de posição, indicando maior flexibilidade da curva. No caso de escoliose, a inclinação lateral para cada lado, forçada, também avalia a flexibilidade.

Deitada – dorsal
– alterações das costelas e do esterno (pectus) são verificadas com detalhes.
– as articulações das cartilagens costais são palpadas individualmente, podendo despertar dor, como na síndrome de Tietze (inflamações condrocostais).

Decúbitos laterais (direito e esquerdo)
– palpação de arcos costais
– rotação da coluna, especialmente na pesquisa de dor, pode ser realizada passivamente pelo examinador, fixando e empurrando a pelve para um lado e trazendo o ombro oposto para o outro.

Neurológico

Os nervos torácicos seguem as costelas, com direção ântero-inferior:
– T4 na altura dos mamilos
– T7 apófise xifóide
– T10 cicatriz umbilical
– T12 virilha

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Última atualização porMarcioR4

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