Doenças fêmoro-patelares

As síndromes femoropatelares são as doenças que acometem a articulação entre o fêmur e a patela. É a patologia de joelho mais comum em pacientes adolescentes e jovens adultos.

Durante o movimento do joelho, a patela corre em uma caneleta natural, a tróclea. Existem fatores que mantêm este encaixe em funcionamento perfeito. Alterações neste mecanismo podem provocar doenças fêmoro-patelares.

Exame clínico

Patela alta: causa mais comum de instabilidade e condromalácia
– ângulo quadricipital (q): pode estar elevado (q normal de 15º)

Patela em baioneta: na flexo-extensão do joelho, a patela faz trajeto similar a baioneta

Falseio: perda súbita do controle muscular do mecanismo extensor
– joelho dobra sob ação da gravidade
– caracteriza luxação patelar, mas também ocorre nas lesões menisco-ligamentares

Atrofia do quadríceps: relevo do vasto medial na extensão contra-resistência em 30º de flexão

Sinal da apreensão: lateralização passiva da patela em 30º de flexão
– comum ser (+) quando houver luxação recente

Sinal da compressão: joelho em extensão, comprimindo-se a patela -> dor -> (+) lesão condral

Dor à compressão das bordas patelares: no lado medial em virtude da sinovite
– plica sinovial médio patelar patológica pode ser palpada

Lateralização da patela à extensão ativa: sinal presente nas alterações de excursão patelar por ineficiência de contenção medial

Retração dos isquiotibiais: quadril com flexão de 90º -> extensão da perna (normal de 0-20º)

Exame radiológico da femoropatelar

RX simples: mais importante (frente, perfil e axiais)
– Projeção axial de Ficat: feita em 30º, 60º, 90º de flexão
– – Quanto menor a flexão, maior a sensibilidade para instabilidade

TC: pode ser útil para avaliar a distancia TAT/GT e medir desvios angulares ou torcionais
– Distância TAT/GT: corresponde à rotação tibial externa
– – Medida em milímetros na radiografia axial de patela

RNM: indicada para avaliar lesões condrais e para diagnóstico deferencial

Displasias trocleares

RX: perfil absoluto
– Pontos principais para reparo
– Linha definida pelo rebordo troclear externo
– Linha definida pelo fundo da garganta troclear
– Linha definida pelo rebordo troclear interno
– Figura ao lado: setas: assoalho da tróclea

RX de displasia troclear
Sinais positivos:
– Linha I: assoalho da tróclea femoral cruza a linha ventral dos côndilos femorais
– II: proeminência ventral do assoalho troclear

Classificação de Walch e Dejour

Dois tipos de tróclea normal (A e B):
– A: Linha do rebordo troclear externo e interno cruzam a da garganta troclear
– B: Linha do rebordo troclear interno cruza proximalmente a linha da garganta troclear

Três tipos de trócleas displásicas (I -> III)

Classificação de Ficat

– A: Tróclea normal
– B: Hipoplasia da vertente troclear interna
– C: Aplasia da vertente interna
– D: Tróclea plana
– E: Tróclea convexa

Alterações da congruência femoropatelar

Patela alta: causa mais frequente associada à instabilidade e condromalácia da patela

Avaliação radiológica:
– RX perfil com joelho em flexão de 90º
– – borda superior acima do nível da projeção da cortical anterior do fêmur
– Blumensaat
– – Patela deve estar entre as projeções da linha epifisária e intercondilar em 45º de flexão

Patela lateralizada: associada frequentemente com patela alta
– Causas:
– – principal: luxações ou subluxações com lesão do retináculo medial
– – insuficiência da contenção lateral por hipoplasia troclear
– – Patela alta e / ou lateralizada: causa importante da síndrome patelar dolorosa ± instabilidade

Síndrome da faceta adicional (Odd facet)
– Faceta presente em 30% dos joelhos e se articula com a borda lateral do côndilo medial
– Se hipersolicitação do mecanismo extensor > 90º de flexão -> fragmentação da cartilagem

Outras causas de incongruência patelar:

– Crista osteocondral de Outerbridge: saliência anômala do rebordo superomedial da tróclea

– Hipoplasia patelar: diminuição da faceta medial em relação à lateral predispõe à instabilidade

– Patela tipo III de Wiberg: causa de instabilidade femoropatelar

– Núcleos de ossificação acessórios: displasia congênita
– – Mais comum: patela bipartida
– – Situada no polo superolateral da patela

– Hipersolicitação funcional -> pode levar a condromalácia patelar
– – Pode ser causa de indicação de excisão do fragmento

– Patela magna (rara): pode ser causa de incongruência
– – Decorre de alterações degenerativas de duração longa
– – Patela se expande lateralmente por causa de pressão anômala

– Osteocondrite dissecante da patela: rara
– – Pode ser etiologia de osteoartrite femoropatelar

Variações determinam patela alta e baixa

Método de Insall: pode ser realizado com 20º – 70º de flexão
– Razão: maior comprimento diagonal da patela = 1 (normal)
comprimento do tendão patelar
– < 0,8: patela alta
– 1: patela baixa

Blackburne e Peel
– Linha tangencial ao planalto tibial
– Linha tangencial à superfície articular da patela
– Linha da borda inferior da patela à linha tangencial do planalto tibial
– Relação da última linha com a 1ª:
– < 0,8: patela baixa – 0,8: alta

Tratamento

Na maioria dos casos, se inicia conservadoramente. Realiza-se fisioterapia com fortalecimento dos músculos da coxa, com reforço do quadríceps e equilíbrio com a musculatura posterior.

Os pacientes melhoram em mais de 90% dos casos com apenas este tratamento.

O tratamento cirúrgico está reservado aos casos que não apresentam melhora com o tratamento conservador. Consiste em corrigir os fatores que levam à instabilidade (atuando tanto em ossos quanto em tendões e músculos). Cada caso tem seu tratamento personalizado em função de suas alterações anatômicas.

Autor: Dr. Márcio Silveira – ortopedista especialista em joelho

Última atualização porMarcioR4

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