Tendinite calcária

Conceito

Patologia caracterizada por um processo inflamatório com fases de agudização que acometem o manguito rotador, principalmente o tendão supra-espinhal. Também conhecida como Moléstia de Duplay.

Etiologia

Desconhecida. Codman propôs teoria vascular em que a degeneração das fibras precedem a calcificação. Zona avascular próximo a inserção do supra-espinhal (zona crítica de Codman). Outros autores não demonstraram essa relação. A maioria dos depósitos de cálcio no tendão parece ocorrer no lado articular.

Epidemiologia

Mulheres > 50 anos, mas podem acometer atletas entre 30-50 anos
Bilateral em 20% casos.
± 60% assintomáticos
– 35-45% tornam-se sintomáticos
– Não relacionada a doença sistêmica ou trauma
– Sem relação com ruptura do manguito rotador

Fisiopatologia

Tem 3 fases:

1ª fase – Estágio de pré-calcificação – o local da calcificação sofre metaplasia fibrocartilaginosa. Assintomáticos.

2ª fase
– Estágio de calcificação: o cálcio deposita-se em vesículas na matriz. Essa parte inicial é conhecida como fase de formação. Com a fusão das vesículas na matriz em depósitos maiores, a fibrocartilagem é substituída e erodida. O paciente entra em uma fase de repouso – a dor pode ser mínima e termina com o início da fase de reabsorção – onde surgem canais vasculares na periferia do depósito, seguidos de reabsorção do cálcio – esse estágio é muito doloroso (deve ser tratado). A essa altura os depósitos de cálcio assemelham-se a pasta de dente. Como o cálcio é absorvido, o espaço morto é preenchido por tecido de granulação.

3ª fase – Fase de reconstituição (pós-depósito): Tecido de granulação amadurece e transforma-se em colágeno, refazendo o tendão.

Fases de Sarkar e Uhthoff – resumindo
Fase I: Pré-calcificação: metaplasia na área que será calcificada
– Geralmente assintomático
– onde ocorrerá calcificação há transformação fibrocartilaginosa
Fase II: Calcificação
– Dividida em:
– – Fase de formação: cálcio depositado coalesce em depósitos grandes
– – – RX calcificação homogênia e bem delimitada
– – Fase de descanso: dor mínima e RX com aparência bem delimitada dos depósitos
– – Fase reabsortiva: dor intensa
– – – Depósito fica similar a pasta de dente
– – – Espaço morto é preenchido com tecido de granulação
– – – Depósitos nas fases reabsortiva não aparecem muito ao RX
Fase III: Pós-calcificação: tecido de granulação matura em colágeno

tendinite calcaria

A dor é o principal sintoma da tendinite calcária e sua intensidade depende das fases desta doença. A fase inicial de formação dos depósitos de cálcio cursam com poucos sintomas ou são assintomática, sem qualquer alteração na mobilidade ou força dos músculos do manguito rotador. Esta fase pode durar de meses a anos. Grandes depósitos de cálcio podem cursar com impacto subacromial. Na fase de reabsorção, normalmente a dor é intensa com incapacidade funcional, estes sintomas podem durar ate duas semanas, com maior incidência entre dois e sete dias. Há relatos de que quanto mais agudo e doloroso são os sintomas, mais rápida a resolução da tendinite calcária. Sintomas sistêmicos como febre e mal estar, podem estar presentes.

Após a reabsorção, a dor diminui; no entanto, fraqueza e dificuldade de mobilizar o ombro são queixas frequentes na fase de pós-calcificação, com duração de seis a oito semanas. Entretanto, a tendinite calcária nem sempre segue este padrão bem definido de sintomas, existe um grupo de pacientes que se mantem sintomático e apresenta crises de repetição.

Diagnóstico

Rx, USG e RM

– RX AP neutro: calcificação do supra-espinhoso
– RX AP com rotação interna: calcificação do infra-espinhoso e redondo menor
– RX AP com rotação externa: calcificação do subescapular (menos acometido)

Classificação radiológica de DePalma
– Tipo I: periferia mau definida
– – Imagem em crescente: ruptura para a bursa (só ocorre neste tipo)
– – Geralmente vista na fase aguda
– – Tipo II: mais ou menos discreto e homogêneo
– – Densidade uniforme com periferia bem definida
– – Visto nas formas subagudas e crônicas

Classificação de Bosworth
– Pequena (até 0,5 mm)
– Média (0,5-1,5 mm)
– Grande (> 1,5 mm): maior chance de ter sintomas

Avaliação laboratorial
– Não há alterações do cálcio e fósforo
– VHS normal
– Deve-se determinar os níveis de glicemia e ácido úrico durante o rastreamento

Diagnóstico diferencial

– Calcificação distrófica: calcificação vista na ruptura do manguito
– Calcificação entre a cabeça umeral e o acrômio

Tratamento

Conservador

90%
– fisioterapia, exercícios, corticóides, bloqueios nervosos, AINES. Nenhum destes métodos tem eficácia comprovada.

AINH: indicados na fase aguda e subaguda e não na fase crônica

Infiltração de corticoesteróides intrabursal: nunca feito na presença de sintomas crônicos
– Pode ser feito na presença de impacto com sintomas subagudos
– Na fase reabsortiva: pode parar a reabsorção e dar recidiva dos sintomas

Cirúrgico

tcalcaria

– Indicações:
Progressão dos sintomas
Dor que interfere com as atividades quotidianas
Ausência de melhora depois do tratamento conservador

Perfurações guiadas por fluoroscopia – marca a pele da região com maior sensibilidade. Coloca a agulha e as partículas de cálcio são empurradas para o interior da agulha. Usar anestésico local. Injeções de hidrocortisona são úteis. Quando o líquido da seringa ficar limpo, usar agulha de calibre maior.
Tratamento pós-perfuração – exercícios pendulares antes de terminar a anestesia local e repetir de 2-2hs. Bolsa de gelo no ombro. Nos primeiros 2-3 dias, iniciar a fisioterapia, incluindo exercícios ativos. AINES por 5-7 dias. O alívio é melhor quanto maior o depósito.

Excisão do depósito de cálcio – Incisão do deltóide com acesso ao manguito rotador. Evitar o nerbo axilar. Curetagem completa da área necrosada do tendão até o cálcio. Se o depósito muito profundamente, fazer incisões paralelas através do tendão até localizar o cálcio e punção com agulha nº18.
Tratamento pós-operatório: fisioterapia

Técnica artroscópica (melhor) – uso de lâmina oscilatória para retirar o cálcio. Acromioplastia e liberação do ligamento coracoacromial em paciente com evidência pré-operatória de impacto.

Complicações

– Extensão óssea: geralmente tem dor resistente a tratamento conservador
Tendinite biciptal
– Ombro congelado
– Ruptura do manguito rotador

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Última modificação porMarcioR4
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