Suturas, ou pontos cirúrgicos, são ligações em pele, mucosa, músculos, vasos sanguíneos e órgãos com o objetivo de mantê-los unidos ou fechados, dependendo do local suturado.

Para que servem as suturas?

As suturas são um conjunto de manobras realizadas para unir tecidos com a finalidade de restituir a anatomia funcional.

Isso significa que o sucesso de uma sutura envolve não apenas o aspecto estético visual, mas a funcionalidade preservada ou devolvida ao tecido suturado. Com isso, a sutura auxilia no processo de cicatrização, sendo ela a síntese definitiva, um processo biológico.

Assim sendo, para atingir esses objetivos, a aproximação das estruturas teciduais através da disposição ordenada nós cirúrgicos exige conhecimentos especiais. Eles se abrangem desde a técnica, fios à aplicações em cada tipo de tecido.

Os 4 objetivos básicos de uma sutura são:

1. Evitar infecção da ferida;
2. Promover a hemostasia;
3. Diminuir o tempo de cicatrização;
4. Favorecer um resultado estético.

Quando as suturas estão indicadas ou não?

Um pensamento de senso comum, a melhor opção para restaurar a continuidade anatômica e funcional de um tecido é através da sutura. No entanto, existem situações específicas em que as suturas estão indicadas e contraindicadas.

De maneira geral, as suturas estão indicadas para ferimentos limpos, sem sinais de infecção vigente ou de fatores que possam levar a uma evolução desfavorável. Esses fatores podem incluir sujidade, tecidos desvitalizados ou corpos estranhos.

Além disso, as feridas costumam ser sintetizadas por suturas em um prazo máximo de 18 horas, desde que não havendo sinais de infecção. Apesar de essa ser uma recomendação geral, esse prazo pode variar, a depender do local. Em face, por exemplo, costuma-se tolerar um prazo de 24 horas. Ainda, em casos mais específicos, até mesmo de 48h-72h, respeitando a não infecção.

Por outro lado, ferimentos contaminados, sangrantes ou muito superficiais não costumam indicar a realização de suturas. Ainda, quando e entende que o resultado estético não será positivo para o paciente, a escolha é não realizar o procedimento.

Em casos de pacientes com comorbidades, as orientações também variam. Comorbidades como diabetes, doença arterial periférica e feridas crônicas prejudicam a formação de tecido de granulação. Por isso, esses pacientes não devem ser suturados com mais de 6 horas em extremidades (menor perfusão), ou mesmo não serem suturados a depender do local.

Antes da sutura, o que fazer?

A sutura ideal busca promover o melhor aspecto funcional e estético possível. Para isso, algumas recomendações básicas são necessárias:

• Assepsia adequada: infecções podem fazer deiscência de sutura, por que enfraquecem e destroem os tecidos;
• Bordas regulares: facilita a exposição das suturas e sua execução;
• Boa captação das bordas: bordas bem alinhadas e coaptadas facilitam o processo de cicatrização, reduz formação de queloides e contribui para uma melhor estética;
• Hemostasia: hematomas dificultam a cicatrização e favorece infecções (meio de cultura para os microrganismos). Cuidado! Excesso de hemostasia pode fazer isquemia e promover necrose tecidual;
• Evitar espaço morto: pode haver acúmulo de líquidos e afastar os tecidos;
• Realizar por planos: promove bom confrontamento das bordas e evita o espaço morto;
• Realizar a técnica adequadamente: adequar a sutura ao tecido, com relação a tensão, tipo de fio e espaçamento correto entre os pontos;
• Evitar isquemia e corpos estranhos;
• Utilizar material apropriado.

Instrumentais e material necessário para uma sutura: o que usar?

Para uma sutura bem feita não é necessário apenas técnica, mas instrumentais de boa qualidade e coerentes com a finalidade do procedimento.

Entre eles, temos as pinças de dissecção. Elas são instrumentos de apreensão dos tecidos, favorecendo sua manipulação. Podem ser atraumáticas (anatômica) ou traumáticas com “dente de rato”, que são usadas na confecção de pontos na pele.

Em geral, após o paciente estar anestesiado, as pinças de dissecção traumática também são usadas para atestar a anestesia. Para isso, pergunte ao paciente: “senhor(a), está sentindo alguma dor?”. É importante que a pergunta se refira à dor, uma vez que a anestesia não suprime a sensibilidade completa.

Os porta agulhas são usados para a condução da agulha curva. Esse instrumental é um dos protagonistas do seu procedimento, funtamental para a manipulação adequada do fio agulhado.

Com isso, sobre as agulhas: podem ser curvas (mais usadas) ou retas. Ainda, podem ser traumáticas, quando o fio não vem montado e há um orifício para sua colocação  ou atraumáticas, ou seja, já montadas com o fio.

Os fios de sutura podem ser classificados como absorvíveis e não-absorvíveis ou inabsorvíveis.

Fios cirúrgicos: qual escolher para a sua sutura?

Os fios cirúrgicos possuem uma variedade considerável. Essa variação se deve aos diferentes tipos de tecidos a serem suturados, bem como a permanência ou não desse material.

Com isso, os fios podem ser de origem sintética ou orgânica e monofilamentares (levam à menor reação inflamatória) ou multifilamentares. Se fossemos pensar em fio ideal, ele deveria ter as seguintes características: ter a resistência tênsil igual a dos tecidos, ser fino, regular, flexível, ter pouca reação tecidual e baixo custo.

Os fios ainda podem ser classificados em absorvíveis e não absorvíveis:

• Fios Absorvíveis:
  • Origem animal: Catgut simples e cromado
  • Origem sintética: Vycril, Dexon, Monocryl, Vycril Rapid e PDS II
• Fios Não absorvíveis:
  • Animal: seda
  • Vegetal: Linho e Algodão
  • Sintética: Mononylon (poliamida), Prolene (polipropileno), Mersilene, Polycot, Aciflex

Os fios não absorvíveis, na maioria das vezes, não precisam ser retirados e levam à menor reação inflamatória.

O calibre dos fios varia de nº 0 até nº 12.0. Quanto menor o número de zeros, maior é o calibre do fio, portanto, um fio 2.0 (dois zeros) é mais calibroso que o fio 4.0 (quatro zeros).Isso é importante por que cada calibre do fio exerce uma tensão na sutura, sendo necessária a escolha do calibre adequado.

Além disso, cada calibre tem sua aplicação: oftalmologia e microcirurgia (7.0 – 12.0); face e vasos (6.0); face, pescoço e vasos (5.0); mucosa, tendão e pele- abdome e tronco (4.0); pele- extremidades e intestino (3.0); pele- extremidades-, fáscia e vísceras (2.0); parede abdominal, fáscia e ortopedia (0-3)

Espessura do Fio Cirúrgico

• • Fio de 1 a 3 é um fio de sutura mais grosso, indicado para ser usado em regiões em que se precisa de maior força tênsil como abdômen e tórax;

• • Fio 3-0 a 1-0 é indicado, geralmente, para cirurgias ginecológicas e abdominais, pois são fios de espessura intermediária;

• • Fio 6-0 a 4-0 é usado em cirurgias plásticas, vascular e suturas de pele. O fio cirúrgico 6-0 é mais fino e, por isso, é indicado para ser usado na face e em áreas estéticas.

Material do Fio Cirúrgico

• • Fio de Sutura Catgut Simples é um fio absorvível de origem animal preparado normalmente com uma parte do intestino de bovinos, caprinos, suínos ou ovinos. É indicado para procedimentos cirúrgicos em geral;

• • Fio de Sutura Catgut Cromado, assim como o fio cirúrgico categute simples, pode ser usado em cirurgias oftalmológicas, ortopédicas, ginecológicas e gastrointestinais. Modelo absorvível, é tratado com cromo para fornecer maior resistência à absorção.

• • Fio de Sutura de Nylon é um dos tipos mais usados. Com grande elasticidade e resistência à água, é indicado para suturas dérmicas, ajudando na cicatrização de ferimentos leves. O fio cirúrgico de nylon não absorvível pode ser monofilamentado ou polifilamentado.

• • Fio de Sutura de Algodão não é absorvido pelo organismo. De origem vegetal, o fio cirúrgico de algodão serve para fechamento de incisões cirúrgicas e fechamento de pele, não sendo indicado para feridas com infecção.

• • Fio de Sutura de Seda é inabsorvível. Com fácil manuseio e fixação, oferece boa resistência tênsil. Esse material é indicado para realizar suturas em cirurgias cardiovasculares e odontológicas. O fio cirúrgico de seda não deve ser usado em ferimentos infectados.

• • Fio de Sutura Vicryl ou ácido poligalático é um fio sintético absorvível indicado para ligação de tecidos moles em geral, podendo ser usado em procedimentos oftalmológicos. Seu uso, porém, não é indicado para tecidos cardiovasculares e neurológicos.

• • Fio de Sutura de Polipropileno de origem sintética e não absorvível é um fio cirúrgico monofilamento indicado para ser usado em incisões cirúrgicas em geral.

• • Fio de Sutura Polidioxanona (PDS) é um tipo de fio cirúrgico absorvível indicado para anastomose intestinal e urológica. Modelo monofilamento e rígido, ele pode ser usado em feridas infectadas.

• • Fio de Sutura de Poliéster não absorvível é indicado para uso em aproximação de tecidos, fechamento externo, cirurgias cardiovasculares, ortopédicas e neurológicas.

• • Fio de Sutura Poliglactina é um tipo de fio cirúrgico absorvível para uso em tecidos moles, inclusive em procedimentos oftálmicos. Sua utilização não deve ser feita em tecidos cardiovasculares e neurológicos.

• • Fio de Sutura Poliglicólico é um fio multifilamentar trançado, sintético e absorvível. Seu uso é indicado para aproximação de tecidos moles em geral, exceto em cirurgias oftalmológicas, cardiovasculares e neurológicas.

• • Fio de Sutura Poliglecaprone é um modelo que pode ser absorvido totalmente pelo organismo entre 90 e 120 dias. Esse fio cirúrgico é indicado para coaptação ou laqueação de tecidos moles em geral.

A escolha das suturas: contínua ou descontínua?

Aa suturas pode ser contínua ou descontínua, possuindo diferenças significativas entre seus objetivos

Na sutura descontínua os fios são fixados separadamente, podendo variar a tensão de acordo com a necessidade em cada ponto. É considerada mais segura, já que o rompimento de um ponto não inviabiliza a sutura toda.

É menos isquemiante, confere maior permeabilidade à ferida e consegue força tensil maior e de modo mais rápido. Como desvantagens, possui uma elaboração mais lenta e trabalhosa.

Na sutura contínua, o fio é passado do início ao fim sem interrupções. É  uma sutura de execução mais rápida que a descontínua. É mais hemostática, tendo a mesma tensão em todo percurso da sutura.

Como desvantagens, pode ser estenosante e impermeável e o rompimento de um ponto pode comprometer toda a sutura. Além disso, a sutura contínua tem uma tendência a reduzir a microcirculação das bordas da ferida, prolongando a fase destrutiva da cicatrização e aumentando formação de edema.

Geralmente usa-se fios absorvíveis nas suturas contínuas.

Suturas com pontos descontínuos

Como comentamos, os pontos descontínuos promovem menos tensão. Além disso, é uma técnica que permite a drenagem de fluidos da cavidade, podendo ser positiva a depender do prognóstico.

1. Ponto Simples: É um dos mais utilizados, sendo considerado ponto universal. É ótimo para sutura de pele.

2. Ponto simples invertido: Variação do ponto simples, onde o nó fica oculto dentro do tecido. É um ponto de sustentação permanente que tem a finalidade de reduzir a tensão na linha de sutura.

3. Donatti ou U vertical: É a associação de dois pontos simples. Cada lado da borda é perfurado duas vezes.  A primeira transfixação ocorre há até 10mm da borda e inclui pele e camada superior do subcutâneo. A segunda perfuração é trans-epidérmica, há cerca de 2mm da borda. Esse ponto é também conhecido como “longe-longe, perto-perto”, apenas para fins didáticos.

É um ponto que promove boa hemostasia, sendo mais utilizado quando há hemorragia subdérmica e dérmica. Reduz tensão e promove boa coaptação das bordas, evitando sua invaginação, entretanto, o resultado estético é inferior.

4. Ponto em U horizontal ou Colchoeiro: É semelhante ao Donatti, diferindo na posição horizontal das alças. É usado para produzir hemostasia e em suturas com alguma tensão (como cirurgia de hérnias, suturas de aponeurose), que impede a coaptação perfeita das bordas.

5. Ponto em X: Executado para que fique duas alças cruzadas. Esse ponto aumenta a superfície de apoio de uma sutura para hemostasia ou aproximação. É usado em fechamento de paredes e suturas de aponeurose, músculos, e até em couro cabeludo.

Suturas com pontos contínuos

Por outro lado, os pontos contínuos fornecem uma tensão maior. Embora a hemostasia e junção das bordas seja maior, bem como a hemostasia, o rompimento de um dos pontos (deiscência), compromete toda a sutura.

1. Chuleio simples: É o tipo de sutura de mais rápida e fácil execução e pode ser aplicada em qualquer tecido com bordas não muito espessas. É muito usada em suturas de vasos, por que faz boa hemostasia e pode ser usada também em peritônio, músculos aponeurose e tela subcutânea.

2. Chuleio ancorado: É uma variação do chuleio simples. Aqui o fio passa externamente por dentro da alça anterior, fazendo uma âncora, antes de ser tracionado. É mais hemostática que a anterior e por isso mais isquemiante. Atualmente é pouco utilizada.

3. Intradérmica: É um tipo de sutura que tem um ótimo resultado estético. Nessa técnica a agulha passa horizontalmente através da derme superficial, paralelo à superfície da pele, aproximando as bordas. Por isso não deixa impressões de sutura no tecido externo. Deve ser usado em feridas com pouca tensão.