Síndrome da Banda Iliotibial

A síndrome da banda iliotibial (SBIT) é uma das causas mais comuns de dor lateral do joelho em corredores, com alta incidência de 12% de todas as lesões por sobrecarga relacionadas com corredores. A síndrome resulta a partir da fricção repetitiva da banda iliotibial (BIT) deslizando sobre o epicôndilo lateral femoral. A BIT move anterior ao epicôndilo enquanto o joelho estende e posterior com os flexores do joelho, em ambas posições o restante do tempo.

Estudos biomecânicos em corredores com SBIT mostram que no ciclo da corrida, o impacto de encontro da borda posterior da BIT no epicôndilo lateral femoral do fêmur é imediatamente depois da batida do pé. Essa zona de impacto ocorre em, ou ligeiramente em menos do que, 30° de flexão do joelho. A irritação repetitiva pode conduzir a inflamação crônica, especialmente abaixo das fibras posteriores da BIT, o qual pensamos por estar mais apertados de encontro ao côndilo lateral femoral do que as fibras anteriores.

Anatomia

A BIT é considerada uma continuação da porção do tendão do músculo tensor da fáscia lata (TFL), com alguma contribuição a partir dos músculos glúteos. É conectada a linha áspera através do septo intermuscular até a junção proximal do epicôndilo lateral do fêmur. Distalmente, a BIT se insere na borda lateral da patela, no retináculo lateral, e no tubérculo de Gerdy da tíbia. A BIT é livre a partir do acessório ósseo somente entre o aspecto superior do epicôndilo lateral femoral e o tubérculo de Gerdy. Juntos, o TFL, glúteos médios e glúteos mínimos são considerados os músculos glúteo lateral.

O TFL é um músculo curto que origina-se a partir da crista ilíaca apenas atrás da espinha ilíaca anterior e insere-se na BIT.

Os glúteos médio e mínimo originam no ílio posterior entre a linha glútea anterior e posterior e insere-se no trocânter maior. O glúteo médio é segmentado em três distintas partes (anterior, media e posterior) de volume aproximadamente igual com sentidos distintos das fibras do músculo e inervações independentes a partir do nervo superior do glúteo.

É crítico que estes músculos disparam proporcionalmente durante a fase de sustentação do ciclo da marcha, alongando excentricamente enquanto estabilizam a pelve e controlando a abdução femoral.

Etiologia

Fatores de treino severos estão associados com a SBIT, incluindo corridas excessivas numa mesmo sentido em uma trilha, distância semanal maior que o normal, e correr em descida, onde é diminuído a flexão do joelho através da batida do pé, aumenta a fricção entre a BIT e o epicôndilo lateral.

Fraqueza significativa nos abdutores do quadril de seu membro afetado. Aumento do pico de movimento na adução do quadril (representando uma diminuição na habilidade dos abdutores do quadril e no controle da adução excêntrica).

Quadro clínico

O sintoma principal da SBIT é a dor aguda ou em queimação na lateral do joelho. Os pacientes tipicamente começam correndo sem dor, mas desenvolvem sintomas após um tempo ou distância percorrida.

Inicialmente, os sintomas diminuem pouco após uma corrida, mas retornam na próxima corrida. Pacientes freqüentemente notam que correr em descidas, prolongam seus passos e permanecem por um longo período com o joelho flexionado agravando a dor. Em casos mais severos, a dor pode estar presente também em caminhadas ou descendo escadas.

Exame físico

Resultados do exame físico são tipicamente imperceptíveis, exceto no local da dor e de inchaço na BIT, 2-3 cm proximais da linha articular, onde a banda desliza sobre o côndilo femoral lateral.

A dor é menos comum na linha articular lateral, no tendão poplíteo, e no ligamento colateral lateral, ou na gordura lateral anterior. Ocasionalmente, dor ou parestesia estende-se ao longo de toda banda. Crepitação, estalidos, ou leve edema na fossa podem ocorrer na área afetada. A dor pode ser identificada com o teste de compressão Nobre. O paciente permanece com o joelho afetado elevado e com 90° de flexão. Os clínicos aplicam uma pressão na BIT no côndilo femoral lateral e estendem o joelho. O teste é positivo se ocorrer dor em aproximadamente 30° de flexão do joelho, a posição na qual a BIT é tencionada, o atrito é diretamente sobre o côndilo lateral femoral.

Isso também é importante para o teste de flexibilidade dos músculos gastrocnêmios e sóleo. Durante a biomecânica de cadeia fechada, se esses músculos são estirados, o paciente terá uma diminuição da dorsiflexão do tornozelo, induzindo a um aumento da pronação do tornozelo e flexão do joelho.

Pé plano, compensações por um antepé varo, adução dos metatarsos, ou torção tibial ou femoral são uma das causas que deveriam ser levadas em consideração para pronação excessiva do tornozelo. Essas deformidades podem gerar um aumento do movimento de rotação interna para a perna e coxa, assim como uma aumento do movimento adutor inibindo os abdutores e rotadores externos do quadril.

As discrepâncias do comprimento da perna também contribuem para SBIT e deveriam ser avaliadas como rotina de exame. Isso pode ser um resultado dos inúmeros fatores, incluindo discrepância anatômica real e treinamento em estradas circulares. Quando está presente uma verdadeira discrepância anatômica maior ou igual a 1 cm, nós recomendamos o uso de um elevador no calcanhar ou inserir uma órtese.

Limitações Miofaciais

Dor severa na lateral do joelho associada com SBIT pode ser intensificada nas limitações miofaciais e são diretamente e indiretamente associadas com fricção excessiva da BIT deslizando sobre o epicôndilo lateral femoral.

Limitações miofaciais incluem pontos dolorosos, contraturas musculares e adesões faciais. Essas limitações também podem contribuir para tensão excessiva da BIT, podendo preceder e acompanhar esta condição e pode persistir após a melhora da síndrome de fricção primária. Elas podem variar a partir de uma mínima complicação das SBIT até uma causa primária da dor lateral do joelho.

A avaliação freqüentemente revela áreas dolorosas nos músculos: vastos laterais, glúteos mínimos, piriformes e bíceps femoral distal. De acordo com essas áreas dolorosas, discretos trigger points são freqüentemente encontrados e podem referir dor na lateral da coxa, no joelho, ou mesmo na lateral da perna.

Isso é melhor diagnosticado com a paciente relaxada em decúbito lateral, com o quadril do lado sintomático flexionado a mais ou menos a 45º e o joelho ligeiramente flexionado. Um travesseiro ou um amparo é posicionado abaixo da perna para ser palpada.

Se os pontos dolorosos são sensitivos e o paciente relata sensação nas zonas referidas, o tratamento miofascial é muito indicado. Se os tecidos são muito alongados e sensitivos, mas não relatam nenhuma sensação, tratamentos miofascias ainda são provavelmente efetivos.

Testes de flexibilidade

Nós realizamos o teste de Thomas modificado em todos os pacientes que tinham suspeita de SBIT para avaliar os déficits de flexibilidade do iliopsoas, retos femorais e TFL/BIT. O teste de Ober também é recomendado para avaliar o encurtamento do complexo TFL/BIT.

Teste de força

Avaliar a força muscular do abdutor do quadril. Comparamos ambos os lados por movimentos suaves e simétricos e distâncias totais.

O equilíbrio com uma perna só, o teste de alcançar acima da cabeça no plano frontal é usado para avaliar a região lateral glútea e habilidade para avaliar o movimento de desaceleração no plano frontal.

Estudos de Imagem

Se o diagnóstico aparece imediatamente, a rotina de imagem é raramente indicada; resultados radiográficos são usualmente normais. No entanto radiografias podem revelar um epicôndilo femoral lateral proeminente, o qual pode aumentar o risco de impacto e pode ser uma indicação de impacto crônico. Estudos de imagem de Ressonância Magnética usualmente são reservados para pacientes considerados cirúrgicos e por outras condições do joelho (lesão do menisco). Pacientes com SBIT podem mostrar um espessamento da BIT sobre o epicôndilo lateral femoral e frequentemente uma coleção de liquido profunda da BIT na mesma região.

Diagnósticos Diferenciais

O diagnóstico diferencial para dor lateral do joelho inclui primariamente dor mio facial, síndrome do stress femoro-patelar, doença degenerativa precoce da articulação, lesão do menisco lateral, entorse da articulação superior tíbio-fibular, tendinite do poplíteo ou do bíceps femoral, e lesão do nervo tibial comum (perônio) e dor referida na coluna lombar.

Na maioria dos pacientes, estas condições podem ser excluídas facilmente com uma historia e examinação física bem feita. Uma injeção de anestesia local pode ajudar a diferenciar a dor suave do tecido da dor intra-articular ou da dor referida.

Tratamento e Reabilitação

Fase Aguda

O objetivo do tratamento imediato é reduzir a inflamação no local da ficção da BIT sobre o epicôndilo lateral. Massagem com gelo, fonoforese ou iontoforese são modalidades úteis. Medicações anti-inflamatórias não esteroidais orais também podem ajudar a reduzir a dor e a inflamação. Nenhum destes tratamentos é efetivo, no entanto, ao menos que os corredores modifiquem suas atividades.

Algumas vezes é necessário evitar a corrida em declínio ou corrida de aventura em uma só direção. Mais comumente, no entanto, todas corridas e qualquer outra atividade potencialmente exacerbada, assim como ciclismo, deveria ser evitado para reduzir o estresse mecânico repetitivo no côndilo femoral lateral.

Natação (usando apenas os braços) com uma bóia entre as pernas é usualmente a única atividade permitida durante a fase aguda. Se o edema visível nas áreas não diminuir após três dias de tratamento, uma injeção local de corticosteróide pode ser uma ajuda para redução da inflamação local.

Fase Subaguda

Exercícios de alongamento são iniciados após a diminuição da inflamação aguda. Quando o músculo glúteo lateral se torna fraco e não desempenha sua função, outros músculos devem compensar e desempenhar seu trabalho pelo qual não são apropriados. Exercícios de contração-relaxamento para alongar os grupos musculares encurtados são realizados em três tempos, constituindo de uma contração submáxima em 7 segundos, seguida de um alongamento de 15 segundos. Uma atenção particular é dada para o aumento do alongamento do complexo TFL/BIT.

Limitações miofaciais deveriam ser também adicionadas uma vez que a inflamação aguda diminuísse. Eliminando e identificando essas completas restrições da fisioterapia e deveriam preceder com fortalecimento e reeducação muscular. O tratamento do tecido mole significativamente melhora a dor e freqüentemente serve para definitivamente tratar a condição.

Combinando este tratamento com o uso de um rolo de espuma e isolando o alongamento para a musculatura da coxa é particularmente efetivo na liberação das restrições miofacial.

Fase de Recuperação do Alongamento

Exercícios de alongamento podem ser iniciados assim que a amplitude de movimento e as restrições miofaciais forem resolvidas. Existem muitas maneiras para alongar os abdutores do quadril. Nós delineamos um programa que inicia-se em decúbito lateral com a perna elevada concentricamente e depois progredimos para o equilíbrio com uma perna só, descendo do step, e equilíbrio de uma perna só, exercícios de queda da pelve.

Após, inicia exercícios que dão ênfase em contrações musculares excêntricas, movimentos triplanar e padrões integrados de movimento. Para todos os exercícios, isto é aconselhável para iniciar com 5-8 repetições e gradualmente montar duas a três séries de 15 repetições, repetindo o exercícios em ambas as pernas, igualando se só um lado é sintomático.

Fase de Retorno para a Corrida

Retornar para a corrida depende da severidade e da cronicidade da condição e da função pré-mórbida do paciente. A maioria dos pacientes recuperam totalmente em 6 semanas.

Como regra geral, os pacientes podem retornar a corrida uma vez que eles possam desenvolver todos os exercícios de alongamento de maneira apropriada e sem dor. Nós recomendamos corrida em todos os outros dias da primeira semana, começando com piques fáceis ao nível do solo e evitando qualquer corrida em descida nas primeiras semanas.

Estudos biomecânicos mostram que corrida com passos rápidos são menos prováveis para agravar a SBIT por causa do choque de calcanhar, o joelho é flexionado em aproximadamente 30º na zona de impacto. Durante as próximas 3-4 semanas, aumentos graduais na distância e freqüência são permitidos.

Tratamento Cirúrgico

A maioria dos pacientes irá responder a este tratamento conservador. Em casos refratários raros, varias técnicas cirúrgicas são recomendadas para diminuição do impacto da BIT no côndilo femoral lateral. Os procedimentos mais comuns envolvem ressecção de uma parte triangular da BIT da área abaixo do epicôndilo lateral quando o joelho está na posição flexionada a 30º, ou alongamento Z da BIT.

Autor: Dr. Márcio Silveira – ortopedista especialista em joelho
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