Osteocondrite dissecante do joelho

Epidemiologia

– homens 2:1
– bimodal: jovens com fise aberta (5-15 anos) / adolescentes mais velhos e adultos jovens
– 30% bilateral
– causa mais comum de corpos livres no joelho
– acomete côndilo femoral medial (85%), lateral (15%)
*lesões côndilo lateral têm pior prognóstico (tendem a ser maiores, mais posteriores e mais frágeis)

Etiologia

Primeiro ocorre a necrose do osso subcondral, depois desprende o fragmento osteocondral
– controversa.

Teorias mais aceitas:
– Trauma exógeno (trauma direto no joelho em flexão de 135°)
– Trauma endógeno (espinha tibial contra o côndilo femoral, luxação patelar, lesões meniscais, síndrome de instabilidade)
– Isquemia (trombose das artérias terminais),
– Ossificação anormal dentro das placas de crescimento,
– Predisposição constitucional ou genética, e combinação das anteriores.

Quadro clínico

– 40% apresenta história previa de trauma no joelho.
– desconforto no joelho com meses de duração (DOR INSIDIOSA)
– se separação do fragmento, pode ocorrer bloqueio.
– edema leve, raramente efusão significativa.
– paciente pode ser capaz de apalpar um corpo livre na articulação.

Exame físico

Achados podem ser mínimos.
– palpação direta sobre o côndilo com joelho flexionado pode causar dor.
– Larson informou que a rotação medial da tíbia e lenta extensão do joelho pode causar dor por volta de 30 graus. Flexiona-se o joelho a 90 graus, roda-se tíbia medialmente e então gradativamente estende o joelho. Quando próximo a 30 graus de flexão, o paciente com lesão no côndilo medial irá experimentar dor que é aliviada pela rotação externa da tíbia (teste de Wilson +)

Exames radiográficos

– Rx AP, P, Túnel (joelho fletido e 60-70º inclinação cefálica) bilaterais.
– Radiografia do túnel pode ser a mais reveladora.
– Cintilografia c/ tecnécio 99 classifica atividade de cura e prevê resultado do tratamento, se scan negativo – anomalias ósseas, se positivo – lesão não curada;
– SPECT.
– RNM – avaliar fixação e viabilidade do fragmento, presença de sinal liquido entre o fragmento e a cratera, c/ gadolínio acurácia chega a 93% em gradiente-eco e a 100% em spin-eco.
– – Camada de osso: sinal moderado em T1
– – Tecido fibroso: abaixo da massa de osso: sinal muito baixo
– – Bom para diagnóstico da fratura articular: tecidos preenchidos com líquido abaixo do fragmento

Diagnóstico diferencial

– Lesões meniscais
– Centros de ossificação anômalos.

Fatores Prognósticos

– idade: tratamento mais conservador em pacientes imaturos.
– tamanho da lesão
– localização: melhor se no côndilo medial, clássica.
– cronicidade do processo.

Classificação

Aicroth
– Côndilo Medial (85%) – Clássica(69%), Clássica estendida(6%), Ínfero-central (10%)
– Côndilo Lateral – Ínfero-central (13%), Anterior(2%).

Forma Adulta

Similar à juvenil na aparência, mas evolução clínica e tratamento diferente
– Chamada de forma adulta quando fise já está fechada
– Forma adulta: mais complicada
– Tendência a instabilidade e soltura de corpos livres
– Tratamento é mais agressivo e geralmente cirúrgico

Causa indefinida
– Lesão do côndilo lateral e medial são diferentes
– – Medial: mais anterior, causam distúbrios da femoropatelar e tibiofemoral
– – Geralmente de 2,0 a 2,5 cm de diâmetro ou área de 4,0 – 6,0 cm2
– – Geralmente tem osso espesso no fundo e pode ser reimplantada com sucesso
– Lateral: geralmente mais posteriores, ocorrendo sobre a área de carga tibiofemoral
– – Geralmente provoca distúrbios somente da tibiofemoral
– – Tende a ser grande, de 3-4 cm de diâmetro e área de 12-16 cm
– – Osso aderido fino ou ilhas de osso que geralmente não são reimplantáveis
– – Risco maior de doença degenerativa
– Pode ocorrer como entidade isolada na tróclea ou patela
– – Geralmente pequenas (< 1 cm) e pode estar associada a dor significativa
– – Se bilateral, geralmente lesão em espelho

Acompanhamento:
– Ao contrário da juvenil que é feita com cintilografia, a forma do adulto é monitorizada com RNM, TC ou artroscopia
– – Artroscopia: melhor do que RNM para avaliar se há fratura articular
– – – Comumente é necessária para determinar se o tratamento cirúrgico é necessário
– – TC: uma vez que o fragmento é extruso, a TC com reconstrução tridimensional pode demonstrar o tamanho do defeito
– – – Diagnóstico diferencial: osteonecrose e defeitos condrais

Evolução clínica:
– Do adulto: geralmente não há resolução espontânea
– Sintomas geralmente tem início na adolescência
– Se cartilagem articular intacta: dor aos esforços por causa de não-união, representada por osso esclerótico e interface de tecido fibroso abaixo do fragmento avascular
– Fratura da cartilagem articular: dor aumenta e aparece derrame
– – Pode ser causa de doença degenerativa com o avançar da idade
– Piores lesões: lesões grandes do côndilo femoral lateral

Poucas lesões do adulto são estáveis e cicatrizam firmemente
– 4 cenários típicos:
– – clinicamente silenciosos com alteração radiográfica
– – em processo de fratura e destacamento
– – corpos livres extrusos que resultam em bloqueio
– – sintomas que resultam em perda de segmentos articulares

Tratamento

Não cirúrgico:
– Criança SEM fragmento destacado geralmente c/ retirada da carga (1 a 6 meses) + exercícios para ADM. Pode também fazer imobilização.

Cirúrgico: deslocamento, piora dos sintomas, persistência da atividade cintilográfica aumentada ou proximidade do fechamento da fise. Pacientes > 12 anos c/ lesões > 1 cm na zona de carga

– Perfurações: resultado indefinido
– Fixação artroscópica com parafuso de compressão: isoladamente, associado a soltura do fragmento
– Perfuração retrógrada e enxerto ósseo: técnica mais difícil e mais promissora
– – Broca deve retirar tecido fibroso e osso esclerótico da base do defeito, sem penetrar na articulação
– Defeito ósseo cilíndrico é preenchido com enxerto
– – Pode ser tecnicamente impossível nas lesões posteriores
– Extração dos corpos livres
– Quando lesão osteocondral é fragmentada ou sem osso aderido adequado ou está livre a muito tempo na articulação e já perdeu sua forma
– – Para fragmento livre, intacto e congruente: recolocação e fixação
– Artroplastia de abrasão
– – < 2 cm ou 4 cm2 de área – responde bem em jovens
– Alternativas: mosaicoplastia e aloenxerto osteocondral

Adulto sintomático:
Reposição da cartilagem articular quando possível
Osteotomia quando necessário

– S/ separação
– – Perfurações

– Separação recente, s/ deslocamento
– – perfuração da cratera + Fixação

– Separação tardia, quase deslocado
– – Curetagem das margens + Fixação

– Corpo livre c/ lesão fora da zona de carga
– – Retira-se corpo livre + Curetagem + Perfurações.

– Se corpo livre na zona de carga:
– – Defeito pequeno + c/ osso + redutível -> curetagem + perfuração + enxerto + fixação
– – Defeito pequeno + s/ osso + irredutível -> ressecção do fragmento + curetagem + perfuração (pode ser utilizado membrana)
– – Defeito grande + c/ osso + redutível -> curetagem + perfuração + enxerto + fixação
– – Defeito grande + s/ osso + irredutível -> curetagem + perfuração + mosaico ou membrana

Pós-operatório:
– se corpo livre retirado e cratera perfurada e curetada = muleta 2-3 semanas + exercícios ADM.
– se remoção do corpo livre e cratera é grande (> 2,5 cm) e sobre área de carga = sem carga 6 semanas + 6 semanas carga parcial com muletas + exercícios ADM.
– se fixado fragmento ou enxerto = exercícios ADM; se fixação não ideal = gesso cilíndrico 4-6 semanas na posição que não envolva carga no fragmento. Paciente mantido sem carga até evidencias radiográficas de cura.

Complicações

– não cirúrgicas: rigidez e atrofia da musculatura por imobilização.
– cirúrgicas = quebra de material para osteossíntese, retrocesso do pino ou protusão, afrouxamento do fragmento.

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Autor: Dr. Márcio Silveira – ortopedista especialista em joelho

Última atualização porMarcioR4

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