Lesão da fibrocartilagem triangular

Anatomia

O complexo da fibrocartilagem triangular (FCT) é formado pela fibrocartilagem triangular propriamente dita, ligamentos ulno-semilunar e ulno-piramidal e expansões do tendão flexor e extensor ulnal do carpo.
– Este recebe forças de compressão axial e de cisalhamento durante as atividades.

Esse complexo age como uma barra ou eixo por onde o carpo e o rádio rodam ao redor da ulna. Cerca de 18% da carga mecânica suportada pelo punho, em indivíduos normais, é transmitida para os ossos do antebraço através da fibrocartilagem triangular. Esse valor é muito maior nos pacientes portadores de variante ulnal positiva.
– Nestes, devido a essa sobrecarga mecânica, há maior predisposição a lesão do complexo da fibrocartilagem triangular e da cartilagem articular dos ossos da fileira proximal do carpo, principalmente da porção ulnal do semilunar.

Na região do punho existe uma estrutura triangular, conhecida como “o menisco do punho”, que é a fibrocartilagem triangular. Ela conecta os ossos do antebraço (rádio e ulna) ao punho com importante função de estabilização no movimento de rotação e amortecendo a força de preensão.

Componentes:
– fibrocartilagem triangular
– menisco homólogo
– ligamento colateral ulnar
– ligamento radioulnar dorsal distal e volar
– bainha do extensor ulnar do carpo
– recesso pré-estilóde

Função:
– estabiliza a borda ulnar do punho e radioulnar distal
– transmite carga do carpo para a ulna
– Irrigação: borda central e radial é avascular

Fatores predisponentes

Destacamos:
– pacientes que apresentam a ulna mais longa que o rádio
– excesso de treinos, com microtraumas repetitivos
– relacionado com trauma, como uma queda, por exemplo

Nos jogadores de tênis, existe uma incidência aumentada de lesões da fibrocartilagem triangular.

Classificação de Palmer

Classe 1: traumática: classificada conforme o local da lesão
– Classe 1A: fissura ou perfuração do disco articular
– Classe 1B: avulsão da FCT do estilóide da ulna ± fratura do estilóide
– Classe 1C: avulsão da FCT do ligamento ulno-semilunar ou ulno-piramidal
– Classe 1D: avulsão traumática da FCT da inserção do rádio ± fragmento ósseo

Classe 2: degenerativa: baseada na progressão natural
– Classe 2A: sinais precoces de degeneração
– Fibrilação do disco articular, sem perfuração
– Classe 2B: fibrilação do disco com condromalácia da cabeça ulnar, semilunar e piramidal
– Sem perfuração do disco
– Classe 2C: perfuração da FCT no centro do disco
– Classe 2D: perfuração com lesão do seminulopiramidal e alterações degenerativas
– Classe 2E: artrite degenerativa da articulação ulnocarpal e radioulnar distal + lesão FCT e seminulopiramidal

Quadro clínico

O paciente sente dor na borda ulnar do punho com dificuldade de suportar o peso sobre a mão espalmada (ex: dor para sair da piscina). É necessário descartar a presença de tenossinovite do extensor ulnar do carpo, que pode ser a causa da dor.

Mecanismo de trauma

– Traumatismo com sobrecarga ulnocarpal e rotação do antebraço
– Pronação e apreensão repetitivas: aumentam a pressão sobre a fibrocartilagem
– Risco maior nas variações com ulna plus –> fibrocartilagem menor

As lesões do complexo ulnocarpal normalmente ocorrem na supinação ou pronação máxima, associada à translação excessiva volar ou dorsal da ulna.

A FCT normalmente rompe quando comprimida entre o semilunar e a cabeça da ulna. Na pronação, o rádio encurta-se relativamente ao nível do carpo e este encurtamento traciona o carpo em direção à ulna, comprimindo a FCT entre o semilunar e a cabeça da ulna.

As forças axiais durante a pronação ou extensão extrema dirigem a ulna para a fibrocartilagem triangular, que pode romper em sua porção central ou desinserir.

Havendo a ruptura, em pronação, o desvio ulnal faz com que fragmentos instáveis da FCT sejam comprimidos entre a ulna e a fileira proximal do carpo, provocando dor e, às vezes, um clique palpável. A causa precisa da dor ainda é objeto de discussão na literatura.

A lesão pode ser uma perfuração central na fibrocartilagem ou uma desinserção da mesma de um dos seus três vértices.

Diagnóstico

– difícil diferenciar lesão da fibrocartilagem de outros problemas pela história isolada
– dor na borda ulnar do punho
– piora com apreensão, rotação ou desvio ulnar
– pode ter estalido associado
– em alguns casos: restrição da prono-supinação ou sinais de instabilidade

Testes provocativos:
– teste de cisalhamento seminulopiramidal (+)
– sinal da tecla do piano
– – teste do estresse ulnocarpal
– – braço colocado verticalmente namesa de exame
– – examinador aplica força compressiva pelos MTC com desvio radial e ulnar
– – ao mesmo tempo, antebraço pronado e supinado
– – durante pronação e desvio ulnar: estalido ou dor

Avaliação radiológica

– RX: avaliar fraturas, pseudoartrose do estilóide ulnar, doença degenerativa e instabilidade cárpica
– – PA: avaliar comprimento relativo da ulna
– – Pronado com apreensão: para avaliar impacto ulnar
– RNM: alta sensibilidade e especificidade
– Artroscopia: melhor método para avaliação da dor ulnar do punho

Tratamento

– Lesão aguda da FCT
Tratamento conservador: sempre feito inicialmente
– História natural:
– – Melhora dos sintomas: maioria com ulna neutra ou negativa
– – Deteriorização: ulna plus

O tempo de tratamento conservador pode chegar a 6 semanas e em caso de não melhora, está indicada a cirurgia artroscópica.

O tratamento pode variar desde, imobilização da rotação do punho ou tratamento cirúrgico por artroscopia do punho, onde através de dois furos, realizamos o desbridamento da lesão central ou a reinserção da lesão periférica.

Tipo 1A: desbridamento artroscópico – até 2/3 da porção central

Tipo 1B:
– Se fratura da base da ulna: tratamento direcionado ao estilóide
– Se fratura sem desvio: gesso longo com rotação neutra
– Se fratura com desvio e instabilidade: RC+FI
– Sem fratura: avaliar a estabilidade da radioulnar distal
– Reparo deve ser tentado aberto ou artroscópico com reinserção na base do estiloide

Tipo 1C: reparo aberto

Tipo 1D: reinserção no rádio ou desbridamento

Tipo 2A e 2B
– RX e RNM são normais – Diagnóstico clínico
– Tratamento precoce é conservador
– Cirúrgico: desbridamento articular
– Se sem melhora  procedimentos de alívio ulnocarpal
– Wafer: ressecção limitada da ulna
– Encurtamento ulnar

Classe 2C: maior parte tem variação ulnar positiva
– Tratamento cirúrgico:
– Variação ulnar neutra ou negativa: desbridamento artroscópico
– Variação negativa: procedimentos de redução da carga da ulna

Classe 2D
– Sem instabilidade seminulo-piramidal: wafer ou encurtamento extra-articular
– Se instabilidade: encurtamento preferido ao wafer
– Encurtamento: aumento da tensão sobre os ligamentos ulnocarpais com melhora da instabilidade
– Se deformidade fixa em VISI: tratar os 2 problemas separadamente

Classe 2E: artroplastia de hemirresecção, Darrach, Sauve-Kapandji

Avaliação da fct crônica

Última atualização porMarcioR4

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