Intervalo rotador

Denomina-se intervalo rotador o hiato de morfologia triangular situado entre os tendões do supraespinal e do subescapular, considerando-se o
processo coracóide a base e o sulco bicipital o ápice. A maior parte do intervalo rotador encontra-se preenchido por coxim adiposo e através dele o
bíceps percorre seu trajeto intra-articular. Além disso, tal compartimento anatômico é atravessado pelo ligamento coracoumeral (LCU), tecido
conjuntivo frouxo da cápsula articular glenoumeral e pelo ligamento glenoumeral superior (LGUS).

Polia bicipital

Walch et al.14 em 1994 cunharam o termo polia bicipital ou polia de reflexão capsular para o sistema de estruturas capsuloligamentares que
estabilizam o bíceps, logo antes de emergir no sulco intertubercular. É formada pelos ligamentos coracoumeral (LCU) e glenoumeral superior
(LGUS), com contribuições de fibras dos tendões do subescapular e do supraespinal1 (Figura 2). A partir desse segmento, o tendão torna-se extracapsular, mantendo-se ainda envolto por uma bainha sinovial.

Jost et al. em 2000 sugeriram uma divisão funcional em polia medial e polia lateral. Lafosse et al. em 2007 e Braun et al. em 2011 definiram a
anatomia artroscópica da polia e a classificaram em polias anteromedial e posterolateral, mostrando que podem ser comprometidas de forma isolada ou conjuntamente. A polia anteromedial é formada pela banda medial do LCU, LGUS e fibras mais superiores do tendão do subescapular. Ela
estabiliza a tendência à translação inferior e medial do bíceps durante o movimento de abdução e rotação lateral do braço. A polia posterolateral, por outro lado, estabiliza o bíceps durante a rotação lateral.

Instabilidade do tendão da cabeça longa do bíceps

Em 1928, Meyer foi o primeiro a relatar as luxações do bíceps após dissecção de 286 cadáveres. Encontrou 4 tendões luxados, todos
acompanhados por destruição da cápsula articular superior e alguns associados a roturas do manguito rotador. Em 1994, Walch et al.
denominaram como “lesões ocultas” as roturas na inserção do terço superior do tendão do subescapular, assim como do LCU e LGUS no tubérculo
menor do úmero, durante o reparo de roturas isoladas do tendão do supraespinal em cirurgias abertas. “Ocultas” porque era necessário dissecar
o intervalo rotador para sua correta identificação e frequentemente passavam desapercebidas. Foram os primeiros a relacionar essas
anormalidades às subluxações e luxações do bíceps e a sugerir a importância da polia bicipital na sua estabilização. Descreveram 4 padrões
de instabilidade: acima do tendão do subescapular, dentro do tendão do subescapular e abaixo do tendão do subescapular, este último podendo
ocorrer com ou sem lesão da fáscia superficial.

As lesões da polia medial podem decorrer de trauma, microtraumas de repetição ou alterações degenerativas. Estima-se uma incidência de
7,1% de lesões de polia relacionadas a trauma ou microtrauma em artroscopias. Considerando-se pacientes candidatos a cirurgia de reparo
do manguito rotador, encontram-se incidências bem mais altas, atingindo 32% na série de Braun e 45% na série de Bennet. Queda com a mão
espalmada sob rotação medial do ombro e queda de costas com apoio da mão ou cotovelo foram implicadas como mecanismos de rotura traumática. Avalia-se que o movimento repetitivo de arremesso acima da cabeça é o principal mecanismo de lesão nos microtraumas crônicos, com evidência
de que durante a fase de desaceleração ocorre maior intensidade de forças de cisalhamento sobre a polia bicipital. As lesões degenerativas
podem ocorrer em um contexto de desinserção dos tendões do supraespinal ou do subescapular, uma vez que suas inserções tem relação íntima com as polias lateral e medial, respectivamente.

Classificação de Bennett

• nos tipos 1 e 2 há subluxação do bíceps,:
  – no tipo 1 com rotura parcial do tendão do subescapular e polia íntegra. Interessante notar que no tipo 1 há uma subluxação intrabainha em que a polia sofre uma deformidade plástica após perder a sustentação medial provida pelo tendão do subescapular.
  – no tipo 2 com rotura da polia e tendão do subescapular íntegro.
• no tipo 3, há rotura da polia medial e do tendão do subescapular.
• no tipo 4, há rotura do tendão do supraespinal e da polia lateral.
• no tipo 5, nota-se rotura de ambas as polias e de ambos os tendões

Tratamento

Não há clareza da literatura ortopédica em relação às indicações de tenotomia e tenodese. Creech et al. publicaram uma revisão sistemática sobre esse assunto, em que foram incluídos 39 artigos. Embora as indicações de tratamento cirúrgico sejam heterogêneas, roturas e instabilidades foram mais consistentes entre esses autores. Nenhum dos autores, entretanto, forneceu maiores detalhes em relação ao grau de rotura no planejamento cirúrgico. Entende-se que a tendência atual é abordar roturas parciais em geral, sabidamente sintomáticas, tornando a distinção entre elas de menor relevância.

Ruptura proximal do tendão do bíceps >