Instabilidade do carpo

Devido a toda arquitetura ligamentar do punho, o escafóide é responsável pela flexão volar do semilunar, portanto, a lesão do ligamento escafossemilunar leva a flexão dorsal do semilunar (DISI); e quando há lesão do lunopiramidal, o semilunar flete para volar (VISI).
– Dissociativa: lesão dos ligamentos interósseos intrínsecos entre os ossos da fileira proximal
– Não dissociativa: ligamentos rádio cárpicos extrínsecos podem estar lesados mas intrínsecos intactos

Classificações

Classificação de Maio
– I: Instabilidade cárpica dissociativa
– II: Instabilidade cárpica não dissociativa
– III: Instabilidade cárpica combinada ou complexa (dissociativa e não dissociativa)
– IV: Carpo adaptativo

Classificação de Mayfield, Johnson e Kilcoyne da instabilidade perisemilunar progressiva
– 4 estágios de lesão dos ligamentos que resulta da hiperextensão forçada do punho
– Estágio I: Fratura de escafóide ou dissociação escafo-semilunar ou ambas
– Estágio II: Falha do capitato semilunar
– Estágio III: Falha do piramidal semilunar
– Estágio IV: Falha ligamentar radiocarpal dorsal que permite luxação semilunar

SLAC

Scapholunate advanced collapse:
– Relacionado à instabilidade do escafóide
– Achatamento da articulação escafosemilunar
– Preservação da rádio-semilunar
– Alargamento do espaço escafosemilunar
– Estreitamento da articulação capitato-semilunar

Tratamento:
– Artrodese intercarpal limitada do capitato, hamato, piramidal e semilunar com substituição do escafóide por Silastic, tendão ou fáscia
– Outras opções:
– – Carpéctomia proximal: necessita da articulação semilunar capitato sem alterações
– – Artrodese de 4 cantos: capitato-hamato-piramidal-semilunar com excisão do escafóide
– – Panartrodese

Achados radiográficos

– Sinal de Terry Thomas: aumento do espaço escafo-semilunar maior que 3 mm
– Sinal do anel cortical: posição fletida do escafóide no AP
– Diminuição da altura carpal (Youm = 0,54 altura do carpo / III MTC e Pires = 1,46 a 1,67 altura carpo / capitato)
– ângulo capitato semilunar > 10 graus (normal de 0 a 10 graus)
– Sinal do V Taleisnik: contorno da cortical volar do escafóide com a do radio distal tem a forma de “C” normalmente, quando há lesão, forma-se um “V”.

Classificação

1 – DISI = Dorsal intercalated segment instability, em que o ângulo escafo-semilunar é maior que 60 graus;
2 – VISI = Volar intercalated segment instability, em que o ângulo escafo-semilunar é menor que 20 graus;
3 – Translação ulnar = todo o carpo se luxa ulnarmente. O espaço entre estilóide radial e escafóide está aumentado;
4 – Subluxação dorsal = todo o carpo luxado dorsalmente. Ocorre em consolidação viciosa do rádio.

Quadro clínico

Dor, edema , sintomatologia leve, com ou sem presença de estalo. Nos casos crônicos, com mais de 3 semanas pode evoluir com SLAC, diminuindo força e ADM deste punho.

Instabilidade escafo-semilunar

Forma mais comum de instabilidade cárpica
– Dissociação: alteração anatômica com lesão ligamentar entre o escafóide e o semilunar
– Instabilidade: percepção clínica do doente que seu punho é instável a cargas normais
– Subluxação rotatória: descrição do alinhamento radiográfico clássico do escafóide dissociado
– Lesões nas porções volar e distal do ligamento interósseo escafo-semilunar, ligamento rádio semilunar e rádio escafo capitato
– Estática: sinais de instabilidade ao RX sem estresse, com separação entre o escafóide e o semilunar

Mecanismo de lesão
– Força sobre a eminência hipotenar com o punho em extensão e desvio ulnar
– Escafóide: responsável pela flexão da coluna proximal durante o desvio radial
– Se dissociado, o semilunar e o piramidal permanecem estendidos na flexão radial

Tipos por Watson
1. Dinâmico: Não pode ser demonstrado com RX
2. Estático
– 2 mm entre o escafóide e semilunar
– intervalo aumenta com posição de punho fechado – Sinal do duplo anel
– DISI
3. Com artrite degenerativa
4. Secundário a outra doença como Kienböck

Quadro clínico: dor com atividade seguida se latejamento
Teste de Watson: provocativo
– polegar na tuberosidade do escafóide
– desvio ulnar do punho alinha o escafóide no eixo longo do antebraço
– Aplica-se pressão na tuberosidade do escafóide e o punho é desviado radialmente
– Se o escafóide é instável, o polo proximal é trazido para dorsal levando a dor
– Dor à palpação da projeção da articulação escafo-semilunar

Avaliação radiológica

RX Frontal
– Sinal de Terry-Thomas
– – aumento do intervalo escafo-semilunar
– – Melhor visto no AP (supinado) do que no PA
– – Normal: < 2 mm e similar aos outros espaços
– Sinal do anel
– – Projeção do polo distal do escafóide fletido
– – Distância do anel ao polo proximal < 7 mm
– Extensão do semilunar
– – Aparência quadrilateral do semilunar
– Projeção do polo distal no capitato
– – Excursão distal do piramidal no hamato pela posição extendida do semilunar e piramidal

RX Lateral
– Eixo longo do rádio e 3º MTC são colineares
– Na subluxação rotatória: escafóide fletido e semilunar em extensão (DISI)
– – Ângulo escafo-semilunar: normal: 30º – 60º (média 46º)
– – > 70º indica claramente a dissociação escafosemilunar
– Escafo-semilunar > 60º e capitato-semilunar > 20º:
– – DISI – Dorsal Intercalated Segment Instability
– Articulação distal do semilunar no perfil orientada para dorsal
– Escafo-semilunar < 30º: VISI –> Volar Intercalated Segment Instability
– – Articulação distal do semilunar no perfil orientada para volar
– Ângulo rádio-escafóide: normal: 33º – 73º (média 58º)

Tratamento

Dissociação escafo-semilunar aguda
– Melhor se feito logo no diagnóstico
– Subluxação rotatória aguda isolada do escafóide
– Redução fechada + imobilização é possível mas geralmente insuficiente
– Paradoxo de Mayfield da redução fechada
– Punho fletido: relaxar a lesão dos ligamentos radiocarpais palmares
– escafóide é colocado em flexão que é uma posição instável de pré-subluxação
– Redução deve ser feita em extensão com fixação com FK do escafóide para o semilunar e capitato. Punho então pode ser fletido para facilitar a cicatrização dos ligamentos palmares rompidos
– Redução aberta: inicialmente incisão dorsal
– Ligamento escafo-semilunar geralmente é rompido do escafóide e deve ser reinserido

Dissociação escafo-semilunar após a fase aguda, sem osteoartrose
– Após 3 a 4 semanas: ligamento escafo-semilunar pode não ser mais suturável
– Reconstrução com enxerto
– Artrodese intercarpal
– Artrodese tri escafóide (escafóide, trapézio, trapezóide)
– Indicada antes da instalação de alterações degenerativas, nos doentes sem possibilidade de reparo ligamentar ou com alterações artríticas da STT
– Escafóide deve ficar com 50º com relação ao eixo do rádio
– Estiloidéctomia radial melhora sintomas pelo impacto
– Capsulodese dorsal

– Carpéctomia proximal: pode ser indicada se baixa demanda
– Dissociação escafo-semilunar crônica com osteoartrose

Luxação volar do semilunar

Luxação carpal mais comum
– Pode causar compressão aguda do mediano
– Redução deve ser imediata
– Imobilização por 3 semanas com punho em flexão discreta
– Se tratamento após 3 semanas: redução deve ser aberta
– Se não puder ser reduzido: carpéctomia proximal ou artrodese

Luxação trans-escafo-semilunar palmar

Extremamente rara
– Mecanismo: queda sobre o dorso da mão com o punho fletido
– Mecanismo oposto da luxação peri semilunar dorsal

Luxação trans-escafo-semilunar dorsal

– Redução precoce fechada

Instabilidade médio-cárpica e piramidal semilunar

– Carga axial com o punho pronado e hiperestendido
– Lesão do piramidal semilunar, intercarpal dorsal e rádio piramidal leva a frouxidão no lado ulnar do punho

Quadro clínico:
– Dor no lado ulnar do punho com ou sem estalido associado no desvio ulnar e radial
– Dolorimento sobre a borda ulnar do punho na região da articulação piramidal semilunar
– Pode-se tentar mobilizar o piramidal e o pisciforme:
– (+) mobilidade, crepitação e dor

RX:
– Se entorse ligamentar: RX estático normal
– Se dissociação piramidal semilunar: piramidal pode estar desviado proximalmente no AP
– Pode ser exagerado com desvio ulnar criando sobreposição do semilunar e piramidal
– Exame artroscópico é diagnóstico

Instabilidade palmar do capitato semilunar

Manifestação da frouxidão do braço ulnar do ligamento arqueado
– Permite que a fileira proximal fique em VISI

Quadro clínico: estalido doloroso com o desvio ulnar e pronação do punho

Tratamento

Até 3 semanas: redução incruenta , fixação percutânea quando possível e, se necessário, sutura-se o ligamento escafo-lunar.

Mais de 3 semanas: Técnica de Blatt = Sutura-se o retalho da cápsula dorsal radial de +/- 1 cm, que passa na escarificação feita no escafóide com um pull-out na pele, mantendo o escafóide reduzido. Associado a isso, fixa-se o semilunar, escafóide e piramidal com fios de K.

– Artrodese STT ou triescafo também pode ser utilizada se não estiver sinais de artrose peri-escafoidea.
– Nos casos com artrose, indica-se artrodese dos quatro cantos ou carpectomia da fileira proximal, dependendo da localização da artrose.
– Nos casos de colapso carpal, a única indicação cirúrgica é a artrodese total do carpo com 10-20 graus de extensão.

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Última atualização porMarcioR4

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