Infecção pós-artroplastia total de quadril

Definição

Complicação catastrófica pós-operatória da artroplastia do quadril

Epidemiologia

Aproximadamente 1% das ATQ atualmente
– mortalidade relatada de 7 a 62%

Incidência mais alta relacionada a alguns fatores:
– diabetes
– artrite reumatóide
– doença falciforme
– psoríase
– drogas imunossupressoras ou esteróides
– período de hospitalização pré-operatório prolongado
– tempo operatório prolongado
– cirurgia prévia do quadril com e sem infecção
– infecção do trato urinário
– necrose da pele e hematoma pós-operatório

Fisiopatologia

– A grande massa de material estranho inclusa, grande espaço morto deixado na ferida, mobilidade da articulação, pacientes mais velhos ou debilitados
– crescimento das bactérias no biofilme sobre os biomateriais, permanecendo protegidas das defesas do hospedeiro e dos antibióticos

Prevenção é essencial com procedimentos quanto:
– seleção dos pacientes
– ambiente da sala de operações
– técnica cirúrgica
– profilaxia antibiótica por 48hs (mais importante)
– maioria das infecções provocada por Gram positivos: S. aureus e S. epidermidis, cuja virulência têm aumentado com o tempo
– Gram negativos encontrados nas infecções hematogênicas especialmente provenientes do trato urinário
– infecções mistas: relacionadas à formação de fístula com drenagem

Classificação

Fitzgerald dividiu em três fases, baseadas no período do início dos sintomas e causa clínica da infecção

Classificação de Fitzgerald

 Estágio I: infecção pós-operatória aguda
–   Febre, dor, edema e ↑ do calor no quadril 
 –   Frequentemente há drenagem espontânea
–   Deve-se fazer a limpeza até o plano da infecção
–   Se profunda: luxar o quadril, testar a estabilidade dos componentes e troca do polietileno

 Estágio II: infecção profunda, indolente, que se manifesta de 6 – 24 meses da cirurgia
–   Quadro clínico agudo e fulminante ou indolente com febre baixa
–   PCR aumenta
 –   Soltura dos componentes ao RX
–   Na maioria dos doentes, deve-se remover os implantes

 Estágio III: > 2 anos em quadril previamente assintomático
–   Geralmente hematogênica
 –   Geralmente necessita da remoção dos componentes

Infecção Pós-operatória Aguda (fase I)

Ocorrem freqüentemente dentro das primeiras 12 semanas (até 6 meses) e usualmente são agudas

Quadro Clínico: temperatura elevada, quadril doloroso à mobilização e em repouso, eritematoso e às vezes drena espontaneamente

Principal dilema: se é superficial, limitada aos tecidos moles, ou profunda, chegando até a articulação do quadril
– VHS pode estar elevado mas não é específico
– exames de sangue podem ser normais
– radiografias geralmente negativas
– cintilografia com tecnécio tem pouco valor
– cintilografia com gálio ou índio pode ser útil para identificar infecção, mas não ajuda a determinar se ela é profunda à fáscia

– se for considerada superficial pré-operatoriamente, ela não é aspirada para evitar contaminação. Deve-se levar o paciente o mais rápido possível à sala de operações, abrindo-se a ferida até a fáscia profunda para determinar se a infecção estende-se abaixo dela e para dentro da articulação do quadril
– – em caso de dúvida, aspira-se a articulação do quadril
– – se de fato superficial: irrigação com solução fisiológica e antibióticos, e excisão de pele e subcutâneo necróticos

– se profunda: desbridamento e irrigação com quadril luxado. Implantes devem ser testados quanto à estabilidade e devem ser deixados in situ somente se não houver evidência de soltura
– – colher culturas
– – administrar antibióticos apropriados, conforme cultura e antibiograma, intravenosamente por 4 a 6 semanas
– – prognóstico reservado, pois infecção pode estender-se profunda à fáscia

Infecção Retardada Profunda, Subaguda (fase II)

Ocorrem 6 a 24 meses após a cirurgia
– podem ser agudas e fulminantes ou de baixo grau e indolentes

Quadro Clínico nas indolentes:
– dor inexplicada persistente desde época da cirurgia
– pode haver histórico de infecção (pulmonar, ITU, pele), que precedeu sintomas do quadril, mas não está mais presente, ou drenagem persistente da ferida ou cicatrização demorada
– mobilização da articulação pode ser muito dolorosa devido à soltura dos componentes
– dor em repouso ou ao sustentar peso
– raramente a dor é grave
– febre pode estar ausente ou ser branda
– leucograma pode ser normal ou moderadamente elevado
– VHS pode não estar elevada
– PCR pode ser mais precisa

Radiografias:
– revistas quanto à soltura dos componentes
– suspeita de infecção quando há um padrão rendilhado de formação de osso novo ou padrão festonado localizado de erosão óssea endosteal ou desenvolvimento de radiotransparências progressivas precoces na evolução pós-operatória
– estes achados não distinguem soltura asséptica e séptica
– formação de osso novo periostal sugere infecção, mas é achado incomum

Cintilografias: com leucócitos marcados com índio são mais eficazes ao prever infecção (88%) do que tecnécio e gálio (62%)

– Se histórico, radiografias ou estudos laboratoriais indicarem infecção, o quadril é aspirado para estabelecer diagnóstico e obter culturas

Na maioria dos pacientes há necessidade de remoção do implante
– O tecido de granulação e todo o cimento devem ser removidos (pois podem causar recorrência da infecção)
– Podem ser usadas pérolas de metacrilato impregnadas de antibiótico

Infecção Hematogênica Tardia-Crônica (fase III)

O quadril torna-se agudamente doloroso 2 anos ou mais após a cirurgia
– Alguns pacientes não têm histórico sugestivo de sepse perioperatória
– A infecção pode ter sido causada por disseminação hematogênica a partir de fonte remota (extração de dente infectado, infecção respiratória, geniturinária ou cutânea)

Quadro Clínico: dor ao sustentar peso, ao mover o quadril ou em repouso é o principal sintoma. Pode estar febril ou com contagem de leucócitos elevada. VHS e PCR estão usualmente elevados

Achados radiográficos e cintilográficos são semelhantes às da fase II

Diagnóstico estabelecido pela aspiração e culturas

Se infecção hematogênica tardia confirmada, o tratamento é o mesmo que para infecção profunda retardada: desbridamento, remoção dos componentes e do cimento e administração intravenosa de antibióticos

Reconstrução após infecção

A maioria dos pacientes tem alívio imediato da dor severa causada pela infecção
– muitos evoluem com instabilidade do quadril, apresentando alguma dor e 60 a 90º de flexão ativa
– resultados da artroplastia de ressecção insatisfatórios em pacientes jovens, mulheres, aqueles que têm pouca mobilidade residual e aqueles com ressecção mais extensa de osso do fêmur proximal
– apesar de a reimplantação ser recomendada apenas para pacientes com suficiente dor e incapacidade como resultado do encurtamento e instabilidade, a maioria não se dispõe a viver com as restrições de uma artroplastia de ressecção

Fatores a ser considerados antes da reconstrução: comprometimento funcional do paciente, organismos infectantes, adequação do desbridamento, controle dos lugares de infecção locais e distantes

Reconstrução pode ser feita em uma ou duas etapas, sendo a última a preferida dos cirurgiões devido a taxas mais baixas de infecção recorrente
– pode ser deixado espaçador de cimento ou prótese de cimento acrílico carregados de antibiótico no momento do desbridamento inicial, mantendo o comprimento e melhora do controle do membro e mobilização
– são deixados antibióticos parenterais por 6 semanas
– a reconstrução pode ser feita em 3 meses no caso de organismo de baixa virulência, mas se infecção altamente virulenta ou polimicrobiana, retarda-se a reimplantação por 1 ano

Desarticulação pode estar indicada, em casos raros, como medida de preservação da vida em casos de infecção incontrolável ou complicações vasculares

Osteólise: fazer acompanhamento mais próximo
– Componentes soltos ou osteólise muito grande ou progressiva são indicações para revisão


Última atualização porMarcioR4

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