Fraturas do colo do fêmur

Incidência e Mecanismo de Trauma

Incidência maior em idosos (mulheres acima de 60 anos) devido trauma de baixa energia – queda da própria altura. Em pacientes jovens é resultado de trauma de alta energia (menos de 10% das fraturas do colo).

Classificação

Pauwel´s

Garden

I) Incompleta ou Impactada em Valgo
II) Completa sem desvio
III) Completa com desvio em Varo: as linhas de força estão desviadas, por ainda tem contato ósseo que desvia a cabeça.
IV) Completa com grande desvio (trabéculas da cabeça se alinham com as do acetábulo): as linhas de força da cabeça com o colo estão alinhadas, por que a cabeça perdeu todo o contato com o colo femoral.

Garden considera que esses tipos representam estágios diferentes do mesmo movimento de desvio

Mais importante suprimento sanguíneo da cabeça femoral no adulto é provido pela circunflexa medial (posterior)

A artéria epifisária lateral, ramo terminal da artéria circunflexa femoral medial supre a maior parte da cabeça do fêmur -> fratura do colo afeta circulação de forma devastadora -> desvio se relaciona com gravidade da lesão ao suprimento sanguíneo.

Artérias epifisárias laterais (artérias cervicais ascendentes) – 2/3 proveniente da circunflexa medial.

Exame Clínico

Mostra membro afetado com encurtamento, rotação externa, relutância em movimentar. Dor na virilha, coxa ou mesmo na face medial do joelho.

Exames de imagem

RX da pelve é obtido.
RX em Perfil é realizada com membro afetado em cima da maca e flexionando membro contralateral para cima e para fora do feixe do RX (analisar presença de cominuição posterior, que afeta prognóstico da fixação).
TC só se houver clínica e RX for negativo.
Cintilografia apenas se quiser dados preditivos a respeito do risco de falta de união e necrose avascular (NA)

Tratamento

Tratamento inicial: imobilizar para aliviar dor; moderada flexão e rotação externa. (travesseiro sob joelho) aumentam volume da cápsula e diminui pressão, o que aumenta perfusão na cabeça, com leve tração de Buck (2Kg)

Tratamento definitivo: escolha entre fixação interna e artroplastia, já que tratamento visa restaurar função do quadril, mobilizar precocemente para reduzir complicações clínicas.

Idade, qualidade óssea, estado fisiológico, nível de atividade e expectativa de vida são considerados.
Redução e fixação quando bem sucedidos fornecem resultados melhores e mais duradouros que a prótese.
Prótese evita problemas da falta de união e NA, mas pode ter maior morbidade.

A IDADE CRONOLÓGICA AVANÇADA É UMA INDICAÇÃO QUESTIONÁVEL PARA HEMIARTROPLASTIA.

– Pacientes Jovens com osso normal: redução aberta ou fechada e fixação interna com pinos ou parafusos
– Pacientes idoso com alta demanda funcional e boa densidade óssea: o mesmo acima
– Idoso, má densidade óssea (índice de Singh de Osteoporose: GrauVI é normal – Grau I é osteoporose grave), baixa demanda, longevidade normal: Hemiartroplastia bipolar cimentada / artroplastia total de quadril (ATQ)
– Idoso de baixa demanda, má densidade óssea: Hemiartroplastia unipolar.

Osteoporose, Paralisia, doença de Paget, Parkinson, fx patológica: contra- indicam osteossíntese.

Risco de NA com colapso segmentar, a redução e fixação de fraturas do colo constituem urgência. Há aumento da NA, da morbidade e mortalidade se houver retardo no tratamento maior que 48 horas.

Técnica da fixação in situ

É indicada em fraturas sem desvio, fraturas de fadiga e fraturas impactadas do colo femoral. Redução é realizada fazendo tração, 15° de abdução, flexão-extensão neutras e rotação medial de 20°. Intensificador de Imagem confirma redução. Fixação percutânea se não houver necessidade de capsulotomia (descomprimir). Verificar grau de anteversão do colo e fixar com 3 parafusos canulados formando triângulo isósceles (paralelos). Não há vantagem mecânica em colocar mais que 3 parafusos.

Técnicas de redução fechada

Whitman: tração na mesa ortopédica
– Tração longitudinal, seguida de rotação interna e abdução
– Se falhar: redução com flexão

Leadbetter
– Flexão de 90º do quadril e tração com adução leve do colo femoral
– Rotação interna da coxa
– Perna é circunduzida em abdução (mantendo RI) e trazida para o nível da mesa em extensão

Smith-Peterson: método preferido por Rockwood:
– Tração com quadril com flexão leve com contra-pressão na pelve
– Seguida de rotação interna, abdução e extensão

McElvenny
– Quadril em extensão e tração dos MMII em mesa ortopédica
– Rotação externa do membro fraturado, tração, rotação interna e adução para neutro

Avaliação da redução

– Critérios de Lindequist e Tornkvist (ângulos de anteversão do colo e cervicodiafisário)

QualidadeDiástaseVaroValgoLateral
Bom< 2 mm15º0º-10º
Regular2-5 mm< 5º< 25º10-20º
Inaceitável> 5 mm> 5º> 25º> 20º

Pós-operatório

Deambulação com sustentação limitada de peso pode ser permitida se paciente for colaborador. Se não for, restringir atividades no leito e cadeira, deambulação sob supervisão. Sabe-se que as forças aplicadas no quadril no leito são essencialmente as mesmas que com deambulação protegida. Sustentação completa de peso deve ser incentivada após 6-8 semanas.

Complicações

Principal Complicação é Necrose Avascular: dor na virilha; relacionada ao desvio da fratura. 15% nas Garden I e II e 30% nas III e IV.
– Índice de Garden: 160° no perfil e 180° no AP. Abaixo ou acima aumenta risco de NA.
Outras: Falta de União, Infecção, Úlceras de pressão.

Situações Especiais

Fratura de colo associada a fratura diafisária

Fratura do colo sem desvio
– Fixação temporária do colo de fêmur, fresamento cuidadoso do canal femoral e colocação de haste cefalomedular com parafusos para a cabeça: de escolha
– Fixação retrógrada da diáfise femoral com fixação convencional do colo
– Fixação com haste cefalomedular com parafusos anteriores ao colo

Fratura do colo com desvio
– Duas escolas:
– – Colo femoral deve ser tratado 1º
– – Fixação com placa ou haste retrógada 1º do fêmur

Doentes com Paget
– Fratura do colo femoral é menos comum do que transtrocantérica no Paget
– Fratura mais comum na fase vascular precoce do que na esclerótica tardia
– Tratamento
– – Sem desvio: fixação interna
– – Com desvio: prótese pelo risco alto de não consolidação
– – Sem degeneração acetabular: hemiartroplastia
– – Com degeneração acetabular: ATQ

Doentes com Parkinson
– Maior morbidade do que doentes sem Parkinson
Osteoporose e contraturas  dificultam fixação interna estável
– Tratamento
– – Parkinson não controlado:
– – Sem desvio: fixação interna
– – Desviada: artroplastia parcial
– – ATQ: risco alto de luxação
– – Parkinson controlado em doente jovem: fixação interna

Doentes com hemiplegia espástica
– Relativamente comum – afeta 10%
– Graus variados de contratura em adução e flexão -> dificulta redução e via de acesso
– Tratamento
– – Espasticidade mínima com pouca contratura e deambulador -> redução e FI
– – Espasticidade intensa: hemiartroplastia
– – ATQ: associado a risco alto de luxação

Doentes com hiperparatireoidismo
– Hiperparatireoidismo: geralmente achado ocasional no exame de sangue
– Incidência de fraturas de 10%
– Maior risco de traço de fratura vertical -> risco de não consolidação
– Tratamento:
– – Estoque ósseo bom: redução e fixação interna
– – Linha de fratura vertical: osteotomia com fixação interna
– – Doentes mais idosos ou estoque ruim: artroplastia primária

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Última atualização porMarcioR4

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